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(intestazione)

Prot. n. .......................................

All’Ufficiale dello Stato Civile del Comune di
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AVVISO DI MORTE

Il/La sottoscritto/a .................................................................................... .............................................................................

In qualità di (1) .................................................................................................................................................................

HA CONSTATATO L’AVVENUTO DECESSO

Di ........................................................................................................................................................................................................

Nato/a a ................................................................................................... il  ................................................................................

Residente a ................................................................................. Di cittadinanza ........................................................................

Di stato civile ............................................................................................................................................................................

Identificato mediante .......................................................................................................................................................
.
Deceduto il giorno ....................................... alle ore .................... nel Comune di ................................................................... 

Presso ................................................................................................................................................. ...............................

Timbro e Firma (1) ..............................................................................................................

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 (1) Precisare se:
	- Direttore o delegato dall’amministrazione dell’ospedale, casa di cura o di riposo, ecc. (c. 3 art. 72  Regolamento S.C. 396/2000)
	- Magistrato o ufficiale di polizia giudiziaria (c. 2 art. 77 Regolamento S.C. 396/2000).

L’avviso di morte  può essere trasmesso all’ufficiale dello stato civile del Comune di decesso o, se questo non è noto, al Comune dove il cadavere è stato deposto, anche  per telefax o per via telematica.
In qualunque caso di morte violenta o avvenuta in un istituto di prevenzione o di pena non si fa menzione nell'atto di tali circostanze.