Oggetto:	Elezione diretta del Sindaco, del Consiglio Comunale.
Iscrizione nelle liste elettorali aggiunte (D.Lgs 12/04/96 n. 197)	

Al Signor Sindaco del Comune di
						……………………………………………………………….

Il/la sottoscritto/a ……………………………………………………………………………………………..
nato/a a …………………………………………………...……	il ……………………………………………
avvalendosi della facoltà prevista dall’art. 1 del Decreto Legislativo 12 aprile 1996, n.197

CHIEDE
di essere iscritto/a nelle liste elettorali aggiunte per le elezioni di cui all'oggetto e a tal fine, consapevole delle responsabilità penali in caso di false dichiarazioni, così come espressamente stabilito dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000,
DICHIARA
a) di essere cittadino/a ……………………………………………………………………………………….
b) di essere attualmente residente in codesto comune in via ………………………..…………………… n. …………
c) di avere, nello Stato di origine, il seguente indirizzo …………………………………………………...   ……………………………………………………………………………………………..……….........……
d) di essere in possesso dei diritti politici

e) di essere informato/a, ai sensi e per gli effetti di cui all’art.13 Regolamento Europeo UE 2016/679 in materia di privacy, che i dati personali raccolti saranno trattati, con strumenti cartacei e informatici, esclusivamente nell’ambito del presente procedimento;

Letto, confermato, sottoscritto.
									  IL/LA DICHIARANTE				………………………………………………..
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La dichiarazione può essere sottoscritta in presenza del dipendente addetto a riceverla ovvero sottoscritta e trasmessa, unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento d’identità del sottoscrittore, all’ufficio competente tramite fax, altra persona incaricata oppure a mezzo posta così come espressamente previsto dall’art. 38 del D.P.R. 445/2000.

	- SOTTOSCRIZIONE IN PRESENZA DEL DIPENDENTE ADDETTO -	
	VISTO, per la sottoscrizione apposta in mia presenza   	
                …………………………..,lì …………………………..		
	IL DIPENDENTE ADDETTO
………………………………………………..	

	- SOTTOSCRIZIONE NON IN PRESENZA DEL DIPENDENTE ADDETTO -	
	    Allegato alla presente fotocopia documento di identità n. ………………………………………………………….	
	    rilasciato il …………………………..da ………………………………………………………………………………..