RICHIESTA RILASCIO CERTIFICATO/I ELETTORALE/I

Al Signor SINDACO / Al Responsabile dell’Ufficio elettorale
del Comune di ………………………………………….

Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________________________
nato/a in ________________________________________________________ il _____________________
residente in _____________________________________ via _____________________________ n. _____

CHIEDE

il rilascio del certificato di iscrizione nelle liste elettorali:

	a proprio nome	

	relativo al/ai seguente/i nominativi:	

COGNOME NOME (2)	N A S C I T A	
	LUOGO	DATA	
1				
2				
3				
4				
5				
6				
7				
8				
9				
10				
11				
12				
in carta libera ai sensi dell’art. 1 tab. all. B) dpr 642/1972, ai fini dell’esercizio del diritto di elettorato attivo e passivo - presentazione candidatura/e elezioni …………………………………………………………

Data …………………………………………
 …………………………………………
FIRMA                                                                                                            

	SOTTOSCRIZIONE IN PRESENZA DEL DIPENDENTE ADDETTO	
	    VISTO, per la sottoscrizione apposta in mia presenza   	

            …………….……………………..………, lì ……….……………………	      IL DIPENDENTE ADDETTO
       …….………………………………………	

	SOTTOSCRIZIONE NON IN PRESENZA DEL DIPENDENTE ADDETTO	

	    Allegato alla presente fotocopia documento di identità n. ………………………………………………………………………………	
                 rilasciato il ………………………………………… da …………………………………………………….……………………………………..