COMUNE DI ………………………………………….………………………………………………..
Provincia di ………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………….……. (1)

Ufficio Elettorale

Certificato individuale di iscrizione nelle liste elettorali	

Il Sindaco / IL RESPONSABILE DELL'UFFICIO ELETTORALE COMUNALE

Vista la lista elettorale generale,

certifica
che …………………………………………………………………………………………………………………..……..
nat …… a ……………………………………………………………………………… il ……………………..………...
è iscritt……… nella lista elettorale generale di questo Comune al n. ………………………………...…………….

Lì …………………………………………

	Il sindaco  /
                                                  IL RESPONSABILE DELL'UFFICIO ELETTORALE COMUNALE

	…………………………………..
	
Rilasciato in carta libera ai sensi dell’art. 1 tab. all. B) dpr 642/1972, ai fini dell’esercizio del diritto di elettorato attivo e passivo. 

______________
(1) Indicare il tipo e la data della consultazione.