Al Sig. Sindaco
del Comune di …………….………………

Oggetto:	RICHIESTA RILASCIO DEL DUPLICATO DELLA TESSERA ELETTORALE	

Io sottoscritto/a ..........................................………………………………………………................................ nato/a a .............................................………….....…….. il .................................................. residente in questo Comune in via ........................................................………………………………..................., consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci

dichiaro

ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 4, comma 6, del D.P.R. n. 299/2000:
□ che mi è stata sottratta (furto) la tessera elettorale 
□ di avere smarrito la tessera elettorale, a me intestata, 
già regolarmente consegnatami;

chiedo

pertanto il rilascio del duplicato della stessa;

mi impegno

in caso di ritrovamento a restituire all’Ufficio elettorale comunale la tessera smarrita.

........................................ , ......................................

	.........................................................................
	(Firma del dichiarante)
	Visto: Il Pubblico Ufficiale ricevente 
	...................................................................

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N.B. - Se la dichiarazione non è firmata in presenza del pubblico ufficiale, bisogna allegare fotocopia di un documento di identità del sottoscrittore.