Dichiarazione dei degenti in Ospedali e Case di cura,
che hanno espresso la volontà di votare 
nel luogo di ricovero per  …………………………………………………………… (1)	

Al Sig. Sindaco di 

…………………………………………………
(comune di iscrizione nelle liste elettorali)

Il sottoscritto ………………………………………………..……..…………………..………  sesso  M   F
	Cognome e nome	 
nato a …………………………………………………………………………………………….. il ………...................
residente in via ……………………………………………………………….………………………………………… titolare della tessera elettorale  n. …………………………………………………………… rilasciata  da questo Comune in data………………………………………, iscritto nella sezione n. ….… tutt’ora degente nel  (specificare Ospedale - Casa di cura - Casa di riposo) …..………...............……………...……………………… con sede in questo Comune / nel Comune di …………………………………………………………………………
via ……………………………………………………………………….…………. N. …………. Sezione n. …...……
Dichiara
che intende votare nel luogo di degenza ai sensi dell’art. 42 del T.U. 16 maggio 1960, n. 570, art. 51 del T.U. 30 marzo 1957, n. 361 e dell’art. 10 del Decreto del Presidente della Repubblica 8 settembre 2000, n. 299.

	Il Dichiarante
li ……………………………………………	 …………………………………..………..
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(1) Indicare il tipo e la data della consultazione.
n.b.: nel caso di elezioni comunali è possibile il voto presso l’Ospedale, la Casa Circondariale etc., purché la struttura sia UBICATA nel Comune di iscrizione dell’elettore/elettrice.

Direzione Sanitaria  …..………..........................……………...………………………
(specificare Ospedale - Casa di cura - Casa di riposo)
Vista la suddetta dichiarazione, attesta, ai sensi e per gli effetti di legge che il suindicato elettore è ricoverato in questo Istituto e che presumibilmente vi si troverà ancora alla data stabilita per le consultazioni sopra indicate.
	 il Direttore Sanitario
li ………………………………  	                          ………………………………….………

numero fax o indirizzo e-mail o Pec a cui inviare la risposta: ………………………………………………….