AZIENDA SANITARIA LOCALE DI
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Dipartimento  di …………………..……………………………………

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Registro dei certificati medici rilasciati agli elettori impossibilitati fisicamente di esprimere il voto                      senza l’ausilio di un accompagnatore	

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	Il DIRETTORE SANITARIO

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(1) Indicare il tipo e la data della consultazione.

			Pagina N. ....….......... 
Numero d'ordine	Data rilascio	Elettore per il quale viene rilasciato il certificato	Infermità riscontrata	Cognome e nome del Funzionario Sanitario che ha rilasciato il certificato medico	
		Cognome	Nome	Comune
e data di nascita	Comune di iscrizione