Dichiarazione dei detenuti che hanno espresso la volontà 
di esprimere il voto nel luogo di detenzione per 
………………………………………............................................................................................................ (1)	

Al Sig. Sindaco di
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Il sottoscritto ………………………………………………………..…………………..……… sesso  M   F
	Cognome e nome	 
nato a …………………………………………………………………………………………….. il ………....................
residente in via …………………………………………………………………………………………………………… titolare della tessera elettorale (2) n.……………………………………………..................……………… rilasciata dal Comune di …………………………………………………… in data………………………………………………, iscritto nella sezione n.….… tutt’ora degente nel (3) …..………………………………….…….……..……………… ………………………………………………………………………………………………………………………………
Dichiara
che intende votare nel luogo di detenzione ai sensi dell'art. 8 della legge 23 aprile 1976, n. 136 come modificato dall’art. 13 del Decreto del Presidente della Repubblica 8 settembre 2000, n. 299.
	Il Dichiarante
li ……………………………………………	…………………………………………… 
(3) …………………………………………………………………………………………………
Il direttore
Vista la suddetta dichiarazione, attesta, ai sensi e per gli effetti di legge che il suindicato elettore è detenuto in questo Istituto.
	il Direttore
li ……………………………………………  	  	        ……………………………..………

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(1) Indicare il tipo e la data della consultazione.
n.b.: nel caso di elezioni comunali è possibile il voto presso l’Ospedale, la Casa Circondariale etc., purché la struttura sia UBICATA nel Comune di iscrizione dell’elettore/elettrice.

(2)  Nel caso l’elettore non sia in possesso della tessera elettorale, ma di attestato del Sindaco rilasciato ai sensi dell’art. 7 del D.P.R.        n. 299/2000, riportare i dati dello stesso.
(3)  Denominazione dell’istituto.

N.B. La presente dichiarazione, inoltrata per il tramite del Direttore del luogo di detenzione, dovrà pervenire al Comune di iscrizione, non oltre il terzo giorno antecedente la data della votazione.