La presente attestazione dovrà essere recapitata in tempo utile con il mezzo più veloce (es. fax o telegrafo).	

COMUNE DI ………………………………………….………………………………………………..
Provincia di ………………………………………………………

Prot. n. ………….……	Al Sig. …………………………….………..
	presso ………………………...……………
(indicare il luogo di detenzione)
	di ………………..……………………………
	e. p.c.  Al Sindaco del Comune di
	…………………………………………………
(Comune dove è sito il luogo di detenzione)

Il Sindaco

Vista la dichiarazione dell’elettore Sig. ………………….............………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………...…………. sesso  M   F  
nato a …...........……………….....……………………….................… il .................................................................  iscritto nelle liste elettorali di questo Comune, titolare della tessera elettorale (1) n. ............................ rilasciata in data .......................................... iscritto nella sezione n. .................. , diretta ad esercitare il diritto di voto, per (2).......................….......................................................................... presso il seguente luogo di detenzione ......................................................................................................................... ove trovasi attualmente ristretto.
Visto l’art. 8 della legge 23 aprile 1976, n. 136 come modificato dall’art. 13 del Decreto del Presidente della Repubblica 8 settembre 2000, n. 299.
attesta
di aver provveduto alla sua inclusione negli appositi elenchi di cui alla lettera a), terzo comma, del predetto articolo della legge n. 136/1976.

li, ...........................................................	Il sindaco
	..................................................