COMUNE DI ………………………………………….………………………………………………..
Provincia di ………………………………………………………
__________

Attestazione di avvenuta iscrizione negli elenchi 
degli elettori degenti che hanno chiesto
di votare nel luogo di cura	

Prot. n. ………….……	Al Sig. …………………………….………..
	presso ………………………...……………
(indicare il luogo di cura)
	di ………………..……………………………
	e. p.c.  Al Sindaco del Comune di
	…………………………………………………
(Comune dove è sito il luogo di cura)

Il Sindaco

Vista la dichiarazione dell’elettore ……….…………………………………………..…………………………… …………………………………………………………………………………………...…………. sesso  M   F nato a ………………………………………………….…………… il ………………………………..………… iscritto nelle liste elettorali di questo Comune, titolare della tessera elettorale n. ……………………………… rilasciata in data …………………………………… iscritto nella sezione n. …………, diretta a esercitare il diritto di voto, per (1) …………………………………………………………..…………………….…………………………………… ……….………………………………………………………………………….…………. presso il seguente luogo di cura ………………………………………..……………………………...……… ove trovasi attualmente ricoverato;
Visti gli artt. 42 e seguenti del T.U. 16 maggio 1960, n. 570, art. 51 del T.U. 30 marzo 1957, n. 361 e l’art. 10 del Decreto del Presidente della Repubblica 8 settembre 2000, n. 299;
attesta
di aver provveduto alla sua iscrizione negli appositi elenchi di cui alle suddette disposizioni normative. 

li, …………………………	Il sindaco
	…………………………………….
__________
(1) Indicare il tipo e la data della consultazione. 
PER LE ELEZIONI REGIONALI E/O COMUNALI DEVE ESSERE RISPETTIVAMENTE ELETTORE DELLA REGIONE E/O DEL COMUNE

N.B.: La presente attestazione dovrà essere recapitata con il mezzo più veloce (es. fax o telegrafo). 
Dovrà essere esibita dall’interessato, unitamente alla tessera elettorale, al Presidente del seggio, il quale, dopo la manifestazione del voto dovrà ritirarla e allegarla al registro di annotazione dei numeri delle tessere elettorali dei votanti.