AZIENDA SANITARIA LOCALE DI
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Dipartimento  di ……………………………..…………………………

(1) ………………………….………………………………………………..

Il Funzionario Medico designato (2)

Certifica (3)
che l’elett……… …………………………………………….…………………………………………………………… nat…… a……………………………………………………………………..……………..…… il …………...………… affett…… da …………………..………………………..………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………..…..……… (4)
ha bisogno dell’aiuto di accompagnatore per l’esercizio del diritto di voto.

Lì …………………………………

	                                                                  Funzionario Medico designato (2)
	                                                                  ……………………………..…………………

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(1)	Indicare il tipo e la data della consultazione.
(2) 	Designato dai competenti organi della A.S.L. I designati non possono essere candidati né parenti fino al 4° grado di parentela.
(3) 	I certificati devono essere rilasciati immediatamente e gratuitamente, nonché in esenzione di qualsiasi diritto ad applicazione di marche (art. 9 legge 11 agosto 1991, n. 271).
(4)	L’infermità fisica impedisce all’elettore di esprimere il voto senza l’aiuto di altro elettore.