COMUNE DI ………………………………………….………………………………………………..
Provincia di ………………………………………………………

Registro degli elettori affetti da gravi infermità
che hanno chiesto l’annotazione sulla tessera elettorale
del voto assistito	
(legge 5 febbraio 2003, n. 17)

Lì, …………………………
	Il sindaco
	…………………………………

N.
d’ordine	N. Tessera
elettorale	Cognome e nome elettore
Luogo e data di nascita	Data
della richiesta	Documenti
presentati	Annotazioni