Domanda per la richiesta di annotazione
sulla tessera elettorale
del diritto di voto assistito	

Al Sig. Sindaco
del Comune di ………………………………..

........ l ............... sottoscritt.......... ..........................................................................................……............. nat........... a ............................................................................................. il ................…….……........................ codice fiscale ............……………..……........................ residente in ................................................................. via/piazza .................................................................. n. tessera elettorale .......................................................	Consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 per il caso di dichiarazioni mendaci;  
      Trovandosi, per motivi di salute, nell’impossibilità di esercitare autonomamente il diritto di voto;
CHIEDE
in applicazione dell’art. 1, 2° comma, della legge 5 febbraio 2003, n. 17, che sulla propria tessera elettorale venga apposto il simbolo attestante il diritto ad esprimere il proprio voto, assistit............ da un accompagnatore di fiducia.

Allega alla presente:
1.	la tessera elettorale;
2.	apposita documentazione sanitaria, rilasciata dalla competente A.S.L., attestante che l’elettore è impossibilitato ad esercitare autonomamente il diritto di voto.
............................ li .......................................................
	Firma
	...................................................

Dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi e per gli effetti di cui al Regolamento europeo UE 2016 679, 
in materia di protezione dei dati personali, che i dati personali raccolti tramite la presente dichiarazione saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito e per le finalità del procedimento 
per il quale la presente dichiarazione viene resa.