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	Al Sig. Sindaco del Comune di
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Oggetto:	 Esercizio del voto da parte dei naviganti ()	
Il sottoscritto ……………………………………………………………..………………………………………… nato a …………………………………………… il …………………………………, iscritto nelle liste elettorali del Comune di ………………………………………………….……………… (Prov. di …………………………………) al n. ……………… della Sezione n. ……………, trovandosi, per motivi d'imbarco, fuori dal predetto Comune d'iscrizione
dichiara
di volersi avvalere della facoltà prevista dall’art. 50 del D.P.R. 30 marzo 1957, n. 361 e successive modificazioni e dall'art. 1, lettera f), del D.L. 3 maggio 1976, n. 161, convertito in legge dalla L. 14 maggio 1976, n. 240, e chiede quindi di votare presso questo Comune per (1) ……………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………

		In fede
	……………………………………	                                 ………………...……………………………..……………
	firma dell'interessato	                          suo recapito nel Comune d'imbarco

…………………………, li …………………………