MASCHI
FEMMINE	

COMUNE DI ………………………………………….………………………………………………..
Provincia di ………………………………………………………

                   

N. ………………… Prot. S.E.						li ………………………………..………

	Al Sig. Sindaco

		 di ……………………….…........................

Oggetto:

	………………………………………….……………………………….………………………………. (1)
Elettori, affetti da infermità che ne rendano impossibile l’allontanamento dall’abitazione, che hanno chiesto di votare presso la propria dimora.	

Ai fini di quanto disposto dall’art. 1, comma 6, del D.L. 3 gennaio 2006, n. 1, convertito, con modifiche, in legge 27 gennaio 2006, n. 22, trasmetto l’elenco degli elettori di questo Comune, affetti da infermità che ne rendano impossibile l’allontanamento dall’abitazione, che hanno chiesto di votare presso la propria dimora che ha sede in codesto Comune.

	Il Sindaco
	……………………………..

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(1)	Indicare il tipo e la data della consultazione
PER LE ELEZIONI REGIONALI E/O COMUNALI DEVE ESSERE RISPETTIVAMENTE ELETTORE DELLA REGIONE E/O DEL COMUNE
.
Numero d'ordine	TESSERA ELETTORALE (3)	 
Estremi dell’autorizzazione	COGNOME E NOME	Luogo di nascita	Data di nascita	Indirizzo di dimora ove ha richiesto di votare	Elezione
per la quale ha diritto di votare	
	Numero	RILASCIATA	Numero	Data						
		IL	DA								

											

											

											

											

											

											

											

											

											

											

											

											
											
 (2) In caso l’elettore non sia in possesso della tessera elettorale, ma di attestato del Sindaco rilasciato ai sensi dell’art. 7 del DPR n. 299/2000, riportare i dati dello stesso.