Dichiarazione di elettori, affetti da infermità
che ne rendano impossibile l’allontanamento dall’abitazione, che hanno chiesto di esprimere   il voto presso la propria dimora	

Al Sig. Sindaco  del Comune di 

Oggetto: Dichiarazione di elettore attestante la volontà di esercitare il diritto di voto nell’abitazione in cui dimora

Il/La sottoscritto/a …………………………………………………………………………………….. IMI IFI nato/a a …………………………………………………………………………………….., il …………………………, residente in …………………………………….……………………………………………………………………….., Via ……………………………………………………………….………………………………….., tessera elettorale n. …………………………, sezione n. ………………………… del Comune di residenza,
D I C H I A R A
di voler esercitare il proprio diritto di voto per le elezioni del prossimo …………………………nel luogo in cui dimora e cioè nel Comune di …………………………………………………………………………………….., Via …………………………………………………………………………………….., n. ……………………., presso ………………………………………….………… recapito telefonico …………………………………………………

Si allegano:
1)	Copia della tessera elettorale
2)	Certificato rilasciato del medico designato dall’A.T.S. di ……………………………………… da cui risulta:
 “l’esistenza di infermità fisica, di cui al comma 1, dell’art. 1 della legge n. 46/2009, che comporta la dipendenza continuativa e vitale da apparecchiature elettromedicali, tale da impedire al/alla sottoscritto/a di recarsi al seggio”; tale certificato, inoltre, attesta / NON attesta (1) la necessità del c.d. “ accompagnatore ” per l’esercizio del voto:
 “l’esistenza di gravissime infermità, di cui al comma 1, dell’art. 1 della legge n. 46/2009, con prognosi di almeno sessanta giorni decorrenti dalla data di rilascio del certificato, tali che l’allontanamento dall’abitazione in cui dimora risulta impossibile, anche con l’ausilio dei servizi di cui all’art. 29 della legge 5 febbraio 1992, n. 104, tale da impedire al/alla sottoscritto/a di recarsi al seggio”; tale certificato, inoltre, attesta / NON attesta (1) la necessità del c.d. “accompagnatore” per l’esercizio del voto:

(1) depennare la voce che non interessa

Data …………………………………
Il/La dichiarante
………………………………………….……

N.B. allegare copia fotostatica non autenticata di un documento d’identità, in corso di validità, del/della richiedente
PER LE ELEZIONI REGIONALI DEVE ESSERE ELETTORE DELLA REGIONE