COMUNE DI ………………………………………….………………………………………………..
Provincia di ………………………………………………………

Attestazione di avvenuta inclusione negli elenchi 
degli elettori, affetti da infermità che ne rendano impossibile l’allontanamento dall’abitazione, che hanno chiesto di votare presso la propria dimora	

Prot. n. ……………	Al Sig. 	…..……………….……...………….
		…..……………….……...………….
		……….………………………………

Il Sindaco

Vista la dichiarazione dell’elettore ……….…………………………………..…………………………………… …………………………………………………………………………………………...…………. sesso  M   F nato a ……………………………………..………………………………… il ………………………………………… iscritto nelle liste elettorali di questo Comune, titolare della tessera elettorale (1) n. ………………………… rilasciata in data ………………………………..……… iscritto nella sezione n. …………, diretta ad esercitare il
diritto di voto per (2) ……………………………….…………..……………………………………..…………………..… 
……….……………………………………………………………………………………………………………..…….….
presso la sua dimora sita in via ……………………………..……………………………....……………, n. ………..;
Visto l’art. 1 del D.L. 3 gennaio 2006, n. 1, convertito, con modifiche, in legge 27 gennaio 2006, n. 22;

attesta
di aver provveduto alla sua inclusione negli appositi elenchi di cui all'art. 1, comma 5, lettera a), della citata normativa.

Lì, …………………………
	Il sindaco
	…………………………………

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(1) Nel caso l’elettore non sia in possesso della tessera elettorale, ma di attestato del Sindaco rilasciato ai sensi dell’art. 7 del D.P.R. 
n. 299/2000, riportare i dati dello stesso.
(2) Indicare il tipo e la data della consultazione.

n.b.: nel caso di elezioni comunali è possibile il voto presso il luogo di dimora purché UBICATO nel Comune di iscrizione dell’elettore/elettrice.