MASCHI
FEMMINE	

COMUNE DI ………………………………………….………………………………………………..
Provincia di ………………………………………………………

(1) …………………………………………………………………………………..

N. ………………… prot.								li ………………………………

Elenco degli elettori, affetti da infermità che ne rendano impossibile l’allontanamento dall’abitazione, che hanno chiesto di votare presso la propria dimora	
(art. 1, D.L. 3 gennaio 2006, n. 1, convertito, con modifiche, in legge 27 gennaio 2006, n. 22)

Sezione N. ……………………………….

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(1) Indicare il tipo e la data della consultazione.

N.B. - Il presente elenco deve essere consegnato al Presidente di seggio unitamente a tutte le carte e oggetti occorrenti per le operazioni dell’Ufficio di sezione.

Numero d'ordine	COGNOME E NOME	NASCITA	
TESSERA ELETTORALE (1)	INDIRIZZO	
		Comune	Data	Numero	Rilasciata il		

									

									

									

									

									

									

									

									

									

									
(1) In caso l’elettore non sia in possesso della tessera elettorale, ma di attestato del Sindaco rilasciato ai sensi dell’art. 7 del D.P.R. n. 299/2000, riportare i dati dello stesso.