Designazione dei due rappresentanti di lista presso i seggi o presso l’ufficio centrale per le elezioni regionali	

I sottoscritti
1 -  ……………………………………………………………………………..……………………………………..……
	cognome	 nome	
     ………..…………………………………………………………………………………………………………………
	luogo e data di nascita	abitazione
2 -  …………………...………………………………………………………………………..…………………………… 
	cognome	 nome	
       ……………………………….………………………………………………………………………...………………	luogo e data di nascita	abitazione

nella loro qualità di delegati della lista avente il contrassegno ………………………………………………….. …...…………………………………………………………………………………………………………………….……
designano
a rappresentare la lista stessa per le Elezioni regionali che si terranno il ………………………..………….…… e per l’eventuale turno di ballottaggio che si terrà il …………………………… presso i seggi n. ……………… presso l’ufficio centrale ……………………………………… del Comune di ……………………..………………… i signori:
1 -  ………………………………………………………………………………………………………………………… 
	cognome	 nome	
      …………………………………………………..…………………………….………… rappresentante effettivo;
	                                                                luogo e data di nascita	
2 -  ……………………………………………………………………………………………………………….………… 
	cognome 	nome 
      ……………………………………………………………………………………..…… rappresentante supplente;
	                                                                luogo e data di nascita	
	In fede
	
li ………………………………………	……………………………………………

Autenticazione DELLE SOTTOSCRIZIONI dei delegati di lista
(ai sensi dell’art. 21 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
Attesto che le suestese firme di:
1º …………………………………………………………………………………………………………..…….…………
	identificato mediante …………………………………………….……………………………………………..……
2º ………………………………………………………………………………..……………………………………….…
	identificato mediante ……………………………………………………….…………………………………..……
sono state apposte in mia presenza e, quindi, autentiche. 
…………………., lì …………………………..
Il ……………………………………………….
………………………………………………….