COMUNE DI ………………………………………………. (…………………..)
Via/Piazza ………………………………………………………..………………… 
telefono ……………………… fax ………………………
e-mail ………………………

Comunicazione intervento

Oggetto: …………………………………………………………………………………………………………………

Data richiesta: …………………………………………………………………………………………………………

Scadenza: ………………………………………………………………………………………………………………

Ubicazione: ………………………………………………………………………………….…………………………

Patrimonio:

(descrizione) ………………………………………………………………………………………………………………

Data pianificata intervento: …………………………………………………………………………………………

Orario intervento: ……………………………………………………………………………………………..………

[nome e cognome tecnico]	[data]	[ora inizio]	[ora fine]	

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IL RICHIEDENTE

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