COMUNE DI ………………………………………………. (…………………..)
Via/Piazza ………………………………………………………..………………… 
telefono ……………………… fax ………………………
e-mail ………………………

Codice Lavoro: ………………………………………………………………………………………………………
CUP: ……………………………………………………………
CIG: ……………………………………………………………

Oggetto: …………………………………………………………………………………………………………………

Ubicazione: ………………………………………………………….…………………………………………………

Modello del bene: ……………………………………..……………………………………………………………..

Descrizione del bene: ……………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Tecnico referente: ……………………………………………………………………………………………………

Programma intervento: ……………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Descrizione rischio/pericolo intervento: ……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Data prevista intervento: …………………………………………………………

Data scadenza: ………………………………………………………………………

Operai: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Spazio dedicato al rendiconto finale dell’operaio:

Data inizio intervento: …………………………………………

Data fine intervento: …………………………………………

Lavoro completato: 					SI            NO

Sono necessari nuovi interventi: 				SI          	NO

Note:
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NOME E COGNOME
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