Comune di _____________________

AUTODICHIARAZIONE DI ASSENZA DI CONFLITTO DI INTERESSI 
PER IL PERSONALE COINVOLTO NELLA PROCEDURA DI GARA 

Gara relativa a: _________________________________________________________

CUP __________________ CIG _________________

La/Il sottoscritta/o __________________________ nata/o a ______________________ prov. (___) il ________________ C.F. _______________________________ residente a ________________________ (prov. __) in via/piazza _____________________ n. __ CAP ______, e-mail / PEC _________________________ tel. ___________________, in qualità di:
-  RUP
-  Titolare dell’ufficio competente ad adottare il provvedimento finale
-  Altro _______________________________________________________________ (specificare: membro del seggio di gara, membro della commissione di valutazione, personale che contribuisce alla preparazione/stesura della documentazione di gara, ecc.)
nella procedura di gara in intestazione, vista la normativa relativa alle situazioni, anche potenziali, di conflitto di interessi

DICHIARA

ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, sotto la propria responsabilità e in piena conoscenza della responsabilità penale prevista per le false dichiarazioni dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000, dalle disposizioni del codice penale e dalle leggi speciali in materia, di non trovarsi in situazioni di conflitto di interessi di qualsiasi natura, anche potenziale, e di non avere direttamente o indirettamente un interesse finanziario, economico o altro interesse personale che potrebbe rappresentare ed essere percepito come una minaccia all’imparzialità e indipendenza nel contesto della presente procedura.

A tal fine, dichiara quanto segue:

1. ATTIVITÀ PROFESSIONALE E LAVORATIVA PREGRESSA:
- di essere / non essere titolare di impieghi presso soggetti pubblici o privati, a tempo determinato/indeterminato, pieno o parziale, in qualsiasi qualifica o ruolo, anche di consulenza, retribuiti e/o a titolo gratuito.
In caso di dichiarazione positiva, indicare di seguito gli impieghi dei quali è titolare.
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- di essere stato / non essere stato titolare, nei tre anni antecedenti alla partecipazione alla procedura, di impieghi presso soggetti pubblici o privati, a tempo determinato/indeterminato, pieno o parziale, in qualsiasi qualifica o ruolo, anche di consulenza, retribuiti e/o a titolo gratuito.
In caso di dichiarazione positiva, indicare di seguito gli impieghi dei quali è stato titolare.
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- di partecipare / non partecipare ad organi collegiali (ad es. comitati, organi consultivi, commissioni o gruppi di lavoro) comunque denominati, a titolo oneroso e/o gratuito.
In caso di dichiarazione positiva, indicare di seguito gli organi collegiali ai quali partecipa.
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- di aver partecipato / non aver partecipato nei tre anni antecedenti alla partecipazione alla procedura ad organi collegiali (ad es. comitati, organi consultivi, commissioni o gruppi di lavoro) comunque denominati, a titolo oneroso e/o gratuito.
In caso di dichiarazione positiva, indicare gli organi collegiali ai quali ha partecipato nell’ultimo triennio.
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- di detenere / non detenere partecipazioni in società di persone e/o di capitali, con o senza incarico di amministrazione.
In caso di dichiarazione positiva, indicare le partecipazioni detenute.
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- di aver detenuto / non aver detenuto nei tre anni antecedenti alla partecipazione alla procedura, partecipazioni in società di persone e/o di capitali, con o senza incarico di amministrazione.
In caso di dichiarazione positiva, indicare di seguito le partecipazioni detenute nell’ultimo triennio.
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- di avere / non avere accordi di collaborazione scientifica, partecipazioni ad iniziative o a società e studi di professionisti, comunque denominati (ad es. incarichi di ricercatore, responsabile scientifico, collaboratore di progetti), condotti con taluna delle imprese partecipanti alla procedura ovvero, personalmente, con i suoi soci/rappresentanti legali/amministratori.
In caso di dichiarazione positiva, specificare le collaborazioni e le partecipazioni.
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- di aver avuto / non aver avuto nei tre anni antecedenti alla partecipazione della procedura, accordi di collaborazione scientifica, partecipazioni ad iniziative o a società e studi di professionisti, comunque denominati (ad es. incarichi di ricercatore, responsabile scientifico, collaboratore di progetti), condotti con taluna delle imprese partecipanti alla procedura ovvero, personalmente, con i suoi soci/rappresentanti legali/amministratori.
In caso di dichiarazione positiva, specificare le collaborazioni e le partecipazioni nel triennio.
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2. INTERESSI FINANZIARI:
- con riferimento alla presente procedura e per quanto di conoscenza, di possedere / non possedere partecipazioni in società di capitali pubbliche o private.
In caso di dichiarazione positiva, specificare le partecipazioni possedute.
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- con riferimento alla presente procedura e per quanto di conoscenza, di aver posseduto / non aver posseduto nei tre anni antecedenti la partecipazione alla procedura, partecipazioni in società di capitali pubbliche o private.
In caso di dichiarazione positiva specificare le partecipazioni possedute nell’ultimo triennio.
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3. RAPPORTI E RELAZIONI PERSONALI:
- di avere / non avere un parente, un affine entro il secondo grado, il coniuge, il convivente o colei/colui con il quale si abbia frequentazione abituale che rivesta o abbia rivestito nell’ultimo triennio, a titolo gratuito o oneroso, cariche o incarichi nell’ambito delle società partecipanti alla procedura, ovvero abbia prestato per esse attività professionale, comunque denominata, a titolo gratuito o oneroso.

- di avere / non avere un parente, un affine entro il secondo grado, il coniuge, il convivente o colei/colui con il quale si abbia frequentazione abituale che rivesta o abbia rivestito nell’ultimo triennio, a titolo gratuito o oneroso, cariche o incarichi, comunque denominati, nell’ambito di una qualsiasi società privata.
In caso di dichiarazione positiva, specificare le cariche e gli incarichi rivestiti attualmente o nell’ultimo triennio dai soggetti sopra elencati.
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- di avere / non avere un contenzioso giurisdizionale, pendente o concluso nel triennio antecedente, con l’Amministrazione o con le società partecipanti alla procedura.

- di avere / non avere un parente, un affine entro il secondo grado, il coniuge, il convivente o colei/colui con il quale ha frequentazione abituale che abbia un contenzioso giurisdizionale, pendente o concluso nel triennio antecedente, con l’Amministrazione o con le società partecipanti alla procedura.

4. ALTRO:
- dichiara le seguenti ulteriori circostanze che, per gravi ragioni di convenienza, devono essere conosciute dall’Amministrazione*:
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- che sussistono / non sussistono fattispecie previste dalla presente dichiarazione che si sono verificate più di tre anni prima del rilascio della stessa.
In caso di dichiarazione positiva, specificare tali fattispecie.
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Il sottoscritto si impegna ad aggiornare la presente dichiarazione a seguito della conoscenza degli operatori economici partecipanti alla gara.

_____________, li ________				________________________
          									(Firma)

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* Trattasi di circostanze ulteriori a quelle sopraelencate che, secondo un canone di ragionevolezza e buona fede, devono essere conosciute da parte dell’Amministrazione in quanto ritenute significative nell’ottica della categoria delle “gravi ragioni di convenienza” di cui all’art. 7 del D.P.R. n. 62/2013.