Prot. Gen.  __________					

      Al Direttore Servizio Veterinario 
A.S.L. _______Distretto di ________
Dott. ________________
									            
        Al Dirigente U.T.C.
          Settore Ambiente 
								
										          Al Sig. SINDACO
									 
OGGETTO: ADOZIONE ANIMALE/I RINVENUTO/I E RICHIESTA STERILIZZAZIONE

In riferimento all’oggetto, si comunica che in data __/__/____ 

si è presentato presso il Comando in intestazione; 

ha telefonato; 

il Sig./Sig.ra _________________________________, nato/a a ___________________________, il __/__/____ residente in _________________________________________ in via ______________________________ n._______ telefono/cellulare __________________, identificato a mezzo di ________________________ n. _____________________ rilasciata da ____________________________ in data __/__/____,  il/la quale ci ha dichiarato  di aver rinvenuto in ___________________________________alla via ______________________________________
civ. _______

cane/i;			 gatto/i;		 altro__________; 
sesso 	M; F;
di razza__________________________;
colore: __________________________; 
taglia piccola; media; grande;           
con microchip n. ______________.

esprimendo a questa Polizia Municipale la volontà di volerlo/i adottare e di richiedere pertanto la sterilizzazione d’urgenza come da richiesta in allegato.

Attualmente l’animale:
 è custodito presso ___________________________________________________________ alla via ____________________________________________________________ n._______;
 presso l’ambulatorio veterinario Asl di ________ per le cure del caso.

Si segnala alle SS.LL. per dovere d’ Ufficio, per l’adozione dei provvedimenti di competenza.

Distinti saluti
________, __/__/____

Il dichiarante                              Il responsabile U.R.P.                     per il Comandante P.M
l’Ufficiale di PG
 ______________________            ______________________           ______________________