Comune di ………………………………………………………………
Provincia ………………………………………………………………………………

COMANDO POLIZIA LOCALE

OGGETTO: ARTICOLO   187 CODICE DELLA STRADA
VERBALE DI AFFIDAMENTO E NOMINA DI CUSTODE DEL VEICOLO
 SEQUESTRO AMMINISTRATIVO   FERMO AMMINISTRATIVO

L’anno 20.......... il giorno .......................... del mese di ............................................... alle ore ..................... in .............................................................................................. noi sottoscritti ............................................... ............................................................................................................................................................................. 
abbiamo accertato che ....l.... Sig. .................................................................................................. nato/a a ....................................................................................................... il ................................. e residente a .................................................................... in via ........................................................................................... n. .........., identificato con .................................................................... n. .......................................... rilasciata da .................................................................................... in data ...................................., alla guida del veicolo tipo ..................................................................... marca ..................................................................................... modello ...................................................................... targa ............................................................................. di proprietà del Sig. .......................................................................................................................................... nato a ........................................................................................................ il .................................. e residente a ........................................................................ via ......................................................................................... n. ................, ha violato l'art. 187 del decreto legislativo 30 aprile 1992, n. 285 perché:
Ipotesi 1
 Guidava in stato alterazione dovuto all’assunzione di sostanze stupefacenti;
 Guidava in stato alterazione dovuto all’assunzione di sostanze psicotrope;
	 avendo provocato un sinistro stradale;
	 avendo commesso altra altre violazioni della stessa natura nel corso del triennio antecedente;
 un autoveicolo di m.c.p.c. > a 3,5 t.   un autotreno di m.c.p.c. > a 3,5 t.   un autobus   un veicolo il cui numero di occupanti è superiore a 9   un autosnodato   un autoarticolato
Ipotesi 2
 Rifiutava si sottoporsi agli accertamenti qualitativi non invasivi o prove;
 Rifiutava l’accompagnamento presso la struttura sanitaria per il prelievo dei liquidi biologici;
 Rifiutava si sottoporsi al prelievo dei liquidi biologici;
 essendo stato condannato per altra/altre violazioni della stessa natura nel corso del biennio antecedente.
Relativamente al veicolo marca ……………................................................. tipo ............................................................................................. targato ............................................................ telaio ............................................................... che si trova nel seguente stato d’uso ....................................... .............................................................................................................................................................................
Si dà atto che:
 	Il veicolo non è stato affidato all’avente titolo perché:
	 rifiuta di assumere la custodia   impossibile o non consentito perché:
	 ciclomotore   motociclo   sequestro ai sensi dell’articolo 224-ter   altro …………………….
........................................................................................................................................................................
	Si da atto che   viene ritirato il documento di circolazione .................................................................... n. ...........................................   non viene ritirato il documento di circolazione perché ........................
	……………………………………………………………………………………………………………………............

Il veicolo viene affidato a ..................................................................................................................................., nato/a a ............................................................................................. il ......../......../.................. e residente a ............................................................. via/piazza ............................................................................ n. ............, identificato a mezzo .......................................................................... n. ............................................................. che viene nominato Custode in qualità di:

AVENTE TITOLO

 conducente   proprietario   altro ............................................................................................................. il quale consapevole della responsabilità penale che assume con la presente dichiarazione ai sensi degli articoli 47 e 76 del d.P.R. n. 445/2000, attesta di custodire a proprie spese il veicolo in un luogo/locale sito nel Comune di: ................................................................... in via ......................................................................  n. ................... non soggetto a pubblico passaggio e che offre garanzie atte ad impedire che il veicolo possa circolare, dove questo sarà trasportato, ricoverato e custodito sino al termine del procedimento. Il Custode si obbliga a condurre o a far ricoverare il veicolo nel luogo indicato, a propria cura e spese, provvedendo al trasporto in condizione di sicurezza e assumendosi ogni responsabilità.

INCARICATO ADDETTO

 della Ditta ……......................................................................................................................... per conto di .......................................................................................... società concessionaria del servizio rimozione veicoli e depositeria comunale del Comune di ................................................................................................... in …………………………………………………………………………………………………………………………..

A V V E R T E N Z E

Il Custode nominato viene avvertito dell’obbligo di conservare il veicolo nello stato d’uso accertato al momento della consegna e di presentarlo ad ogni richiesta dell’autorità procedente. Viene inoltre avvertito del divieto di rimuoverlo dal luogo ove è custodito, salvo nei casi consentiti dalla legge, informandolo delle sanzioni penali previste dagli artt. 334 e 335 c.p. per chi trasgredisce ai doveri di custodia e dell’articolo 349 c.p. nel caso di rimozione dei sigilli se apposti, nonché delle sanzioni amministrative previste dagli artt. 213 del D.Lgs. 30 aprile 1992, n. 285. (C.d.S.)
Si da atto che sul veicolo è stato apposto   il cartello di cui all’articolo 213, c. 1 C.d.S. e art. 394, c. 9 del relativo Regolamento   i sigilli di veicolo sottoposto a fermo amministrativo   i sigilli previsti dall’art. 394, c. 5 del Regolamento, consistenti in ..................................................................................................................
Nei casi di cui ai punti 1) e 2) del presente verbale, terminato il periodo di applicazione del fermo amministrativo, l’avente diritto è tenuto a ritirare il veicolo, se affidato in custodia a terzi.
 
	Il Conducente 	L’Obbligato in solido	I Verbalizzanti
.........................................................	.........................................................	.........................................................
			.........................................................
Il presente atto sarà notificato al proprietario del veicolo o ad uno dei soggetti obbligati in solido indicati nell’articolo 196 C.d.S., se persona diversa dal conducente, nei termini e nei modi di cui all’articolo 201, comma 3 combinato disposto con l’articolo 213, comma 2-quater, ultimo periodo.
N.B.: Avverso al sequestro o al fermo conseguente ad un reato (ipotesi da 2 a 6) è ammesso ricorso al Giudice di Pace di ......................................................... entro 30 giorni dalla notificazione dello stesso (articoli 224-ter c. 5 e 205 del Codice della Strada), ovvero, avverso al fermo conseguente a violazioni amministrative (ipotesi 1), al Prefetto della Provincia di ....................................................................... entro 60 giorni dalla notificazione dello stesso (articoli 203 e 214, comma 4 del Codice della Strada)