DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA di ATTO NOTORIO
(art. 48 DPR n.° 445/2000)

Il sottoscritto/a__________________________________________________________________________, nato/a______________________________________________________________il __________________ e residente a______________________________________________________________ (tel.__________), nella qualità di proprietario/usufruttuario/acquirente con patto di riservato dominio/utilizzatore a titolo di locazione finanziaria del veicolo (tipo – marca - modello) ________________________________________ targato____________________, sottoposto a:
􀂉 fermo amministrativo ai sensi dell’art. ______ del Codice della Strada;
􀂉 sequestro amministrativo ai sensi dell’art.____ del Codice della Strada;
consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, al fine di ottenere l’affidamento in custodia giudiziale del predetto veicolo.

d i c h i a r a

􀂉 di non essere sottoposto a misure di sicurezza detentive né a misure di prevenzione
􀂉 di avere disponibilità, a titolo di_____________________, di un luogo idoneo, sito in ________________ via______________________________________________ n.________, per la custodia del veicolo indicato

Addì____________________                                                                                      firma dell’avente diritto
                                                                                                                                 _______________________

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La presente dichiarazione, non obbligatoria, è rilasciata al fine di ottenere l’affidamento in custodia del veicolo sopra indicato (Rif. verbale n.__________________ ).
Le informazioni riportate nell’atto sono ad uso esclusivo della Pubblica Amministrazione.
La firma è stata apposta alla presenza del sottoscritto Pubblico Ufficiale.

Addi ___________________                                                                                            Il Pubblico Ufficiale
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