Comune di __________________________
Comando di Polizia Locale

VERBALE DI SEQUESTRO GIUDIZIARIO e affidamento in custodia disposto ai sensi degli artt. 589, 589-bis, 590, 590-bis c.p., dell’art. 354 c.p.p. e art. 113 reg. c.p.p. relativo al veicolo __________________________________________________ targato ______________ telaio ____________________________ anno di prima immatricolazione _____________________ colore _____________________________________ di proprietà del/la sig./ra ______________________________________
nato/a ___________________________________________________________________ il ____________________________
residente a __________________________________________ in via _____________________________________________
L’anno _______________, addì _________ del mese di ___________________________ alle ore ___________________   in ___________________________________________________________ del Comune di _________________ noi sottoscritti Uff./Ag. di PG ___________________________________________________________________________ appartenenti e in servizio presso il Comando in intestazione, 
abbiamo proceduto al sequestro del veicolo indicato in oggetto,
che nella circostanza era in sosta condotto da ___________________________________ nato a ______________________ il _____________ e residente in _______________________________________________________________________ perché coinvolto nel sinistro stradale verificatosi il giorno ________________ alle ore _____________ circa, in _________________________________  del Comune di __________________________ in seguito al quale scaturiva prognosi riservata gravi/gravissime lesioni il decesso  del/dei sig./ri:
 sig./ra ________________________________________________________________________________________________
nato/a a ________________________________________________________________ il _______________________ residente a ______________________________________ in via ________________________________________________
identificato/a a mezzo di _________________________________________________________________________________ 
che comportavano	 la prognosi riservata	    il decesso      _______________________________________________
 sig./ra ________________________________________________________________________________________________
nato/a a ________________________________________________________________ il _______________________ residente a ______________________________________ in via ________________________________________________
identificato/a a mezzo di _________________________________________________________________________________ 
che comportavano	 la prognosi riservata	    il decesso      _______________________________________________
 sig./ra ________________________________________________________________________________________________
nato/a a ________________________________________________________________ il _______________________ residente a ______________________________________ in via ________________________________________________
identificato/a a mezzo di _________________________________________________________________________________ 
che comportavano	 la prognosi riservata	    il decesso      _______________________________________________
 sig./ra ________________________________________________________________________________________________
nato/a a ________________________________________________________________ il _______________________ residente a ______________________________________ in via ________________________________________________
identificato/a a mezzo di _________________________________________________________________________________ 
che comportavano	 la prognosi riservata	    il decesso      _______________________________________________

L’interessato viene invitato a nominare un difensore di fiducia, con l’avvertenza che in difetto, sarà nominato un difensore d’Ufficio. Preso atto dichiara: nomino quale mio difensore di fiducia l’Avv. _____________________________________________, del foro di ____________________________ con studio a __________________________________________ tel. _____________
non nomino difensore. Non avendo nominato il difensore di fiducia, tramite il call center nazionale (06/45475878 - 199144040) il sito internet www.nominadifensore.it e con richiesta n. _________________________________ è stato nominato il seguente difensore d’ufficio: Avv.____________________________ con studio in ____________________________________________ tel. ____________________ il quale assisterà l'indagato sopra generalizzato, in assenza della nomina del difensore di fiducia. L'indagato è stato informato che ha l'obbligo di retribuire il difensore d'ufficio. Inoltre, è stato informato che nel caso si trovasse nelle condizioni di cui all'art. 3 L. 217/1990, ha facoltà di presentare domanda d'ammissione al patrocinio a spese dello Stato, così godendo gratuitamente dell'assistenza di un difensore di sua scelta.
Nelle circostanze di tempo e di luogo di cui sopra, nell’immediatezza del controllo del veicolo condotto dal nominato di cui sopra, per il quale è stato accertato il reato di cui sopra, noi sottoscritti Ufficiali/Agenti di P.G. diamo atto di aver compiutamente identificato la persona sopraindicata e di aver invitato ai sensi dell’art. 161 del c.p.p., a dichiarare o eleggere il domicilio per le notificazioni, con l’avvertimento che è obbligato a comunicare ogni mutamento del domicilio dichiarato o eletto e che, in mancanza di tale comunicazione o nel caso di rifiuto di dichiarare o eleggere il domicilio, le notificazioni verranno eseguite mediante consegna al difensore di fiducia o d’ufficio. Questi,
 ha rifiutato di indicare/eleggere domicilio
 ha dichiarato / eletto domicilio è ______________________________________________________________________
 ha eletto domicilio presso il difensore nominatogli d’ufficio, il quale contattato telefonicamente in data _________________ alle ore ______ n. _____________________ ha fornito assenso/rifiuto non ha risposto. (Art. 162 c.4 bis cpp: L'elezione di domicilio presso il difensore d’ufficio non ha effetto se l’autorità che procede non riceve, unitamente alla dichiarazione di elezione, l'assenso del difensore domiciliatario). Qualora si tratti di inidonea elezione di domicilio, ai sensi dell'art.161, c. 4, del C.P.P., le notificazioni saranno eseguite mediante consegna al difensore.

Quanto sopra, revoca ogni eventuale precedente dichiarazione o elezione di domicilio.

 altro  ________________________________________________________________________________________________
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_______________________________________________________________________________________________________
Prima dell’intervento del P.M., per motivi d’urgenza (art. 113 reg. c.p.p.), il sequestro del veicolo si rende necessario onde assicurare il mantenimento delle tracce del reato sullo stesso riscontrabili (art. 354 c.p.p.). Il veicolo si presenta nelle condizioni indicate nella tabella retrostante.
Il veicolo, in attesa delle determinazioni del P.M., viene affidato in custodia a ___________________________________ nato a ______________________ il ____________, residente a _______________________________ in _______________________, che lo custodirà presso ____________________________________ sito in ________________________________________. Il custode, che dichiara di accettare l’incarico e di osservare gli obblighi di legge, viene reso edotto dei doveri inerenti alla custodia ed in particolare dell’obbligo di conservare il veicolo sequestrato con la dovuta diligenza, di impedire che venga da estranei in qualunque modo manomesso, di preservarlo da ogni alterazione e tenerlo a disposizione dell’A.G. competente per ogni sua richiesta. Sulla parte anteriore del veicolo viene posto un cartello indicante lo stato di sequestro penale a cui questo viene sottoposto. È, infine, avvertito delle pene comminate per la violazione dei doveri di custodia (artt. 334 e 335 c.p.). 

CONDIZIONI GENERALI DEL VEICOLO
N.	VOCE	SOTTOVOCI	
1		Targa	 Numero targa			Distrutta / Mancante	
2		Tipo veicolo (1)					
	2.1	V.storico/collezionistico					
3		Data entrata deposito					
	3.1	Deposito
(identificazione località)			
4		Motivo del deposito (2)			
5		Numero verbale			
6		Carrozzeria anteriore	 Idonea	 Dann. in modo lieve	 Molto danneggiata	 Distrutto / Mancante	
7		Carrozzeria posteriore	 Idonea	 Dann. in modo lieve	 Molto danneggiata	 Distrutto / Mancante	
8		Carrozzeria superiore	 Idonea	 Dann. in modo lieve	 Molto danneggiata	 Distrutto / Mancante	
9		Carrozzeria laterale dx	 Idonea	 Dann. in modo lieve	 Molto danneggiata	 Distrutto / Mancante	
10		Carrozzeria laterale sn	 Idonea	 Dann. in modo lieve	 Molto danneggiata	 Distrutto / Mancante	
	10.1	Veicolo bruciato		 Bruciato / non bruciato	
11		Motore	 Funzionante			 Distrutto / Mancante / 
     non funzionante	
	11.1	Chilometri percorsi				 Dato non disponibile	
12		Pneumatici	 Presenti n.			 Distrutto / Mancante	
13		Ruota di scorta	 Presente			 Distrutto / Mancante	
14		Faro anteriore dx	 Presente			 Distrutto / Mancante	
15		Faro anteriore sn	 Presente			 Distrutto / Mancante	
16		Faro posteriore dx	 Presente			 Distrutto / Mancante	
17		Faro posteriore sn	 Presente			 Distrutto / Mancante	
18		Batteria 	 Presente			 Distrutta / Mancante	
19		Selleria	 Idonea	 Danneggiata	 Molto danneggiata	 Distrutta / Mancante	
20		Carta di circolazione / Certificato idoneità tecnica	 Presente			 Distrutto / Mancante /
      non disponibile	
	20.1	Telaio: 	 Presente		 Dato non disponibile	
	20.2	Origine	 Paese immatricolaz.			 Dato non disponibile	
	20.3	Data di prima immatricolazione	 			 Dato non disponibile	
	20.4	Casa costruttrice	 		 Dato non disponibile	
	20.5	Modello	 		 Dato non disponibile	
	20.6	Specifica del modello	 		 Dato non disponibile	

L’interessato può proporre ricorso al PM presso il Tribunale di ________ entro 10 giorni dalla notifica della convalida dello stesso. 
Il presente verbale verrà immediatamente inviato alla Procura della Repubblica presso il Tribunale di _____________________.
Letto, confermato e sottoscritto.

L’INTERESSATO                  IL DIFENSORE (se presente)    	     IL CUSTODE    		 I VERBALIZZANTI
__________________             _________________             	________________		_________________
												_________________