Comune di ……………………………........................................…………………………………
Provincia ………………………………………………………………………………
COMANDO POLIZIA LOCALE

OGGETTO: ARTICOLO   186   186-BIS CODICE DELLA STRADA
	       VERBALE DI AFFIDAMENTO E NOMINA DI CUSTODE DEL VEICOLO
	        SEQUESTRO AMMINISTRATIVO   FERMO AMMINISTRATIVO

L’anno 20.......... il giorno .......................... del mese di ............................................... alle ore ..................... in .............................................................................................. noi sottoscritti ............................................... ............................................................................................................................................................................. 
diamo atto di aver proceduto, in occorrenza della violazione dell’articolo:
1)	 186 c. 2 lett. a) e 2-bis (Fermo amministrativo 180 giorni - incidente provocato dal conducente)
2)	 186 c. 2 lett. b) e 2-bis (Fermo amministrativo provvisorio 30 giorni - incidente provocato dal conducente)
3)	 186 c. 2 lett. b) - ciclomotore o motoveicolo - (Sequestro artt. 213, c. 2-sexies e 224-ter c. 1)
4)	 186 c. 2 lett. c) (Sequestro ai sensi dell’articolo 224-ter c. 1)
5)	 186 c. 7 (Sequestro ai sensi dell’articolo 224-ter c. 1)
6)	 186-bis, c. 6 (Sequestro ai sensi dell’articolo 224-ter c. 1)
del codice della strada, al seguente provvedimento, relativamente al veicolo marca ……………................................................. tipo ............................................................................................. targato ............................................................ telaio ............................................................... che si trova nel seguente stato d’uso ……………………………………………………………………......................................... ............................................................................................................................................................................:  	Il veicolo non è stato affidato all’avente titolo perché:
	 rifiuta di assumere la custodia   impossibile o non consentito perché:
	 ciclomotore   motociclo   sequestro ai sensi dell’articolo 224-ter   altro …………………….
........................................................................................................................................................................
	Si da atto che   viene ritirato il documento di circolazione .................................................................... n. ...........................................   non viene ritirato il documento di circolazione perché ........................
	……………………………………………………………………………………………………………………............

Il veicolo viene affidato a ..................................................................................................................................., nato/a a ............................................................................................. il ......../......../.................. e residente a ............................................................. via/piazza ............................................................................ n. ............, identificato a mezzo .......................................................................... n. ............................................................. che viene nominato Custode in qualità di:

AVENTE TITOLO

 conducente   proprietario   altro ............................................................................................................. il quale consapevole della responsabilità penale che assume con la presente dichiarazione ai sensi degli articoli 47 e 76 del D.P.R. n. 445/2000, attesta di custodire a proprie spese il veicolo in un luogo/locale sito nel Comune di: ................................................................... in via ......................................................................  n. ................... non soggetto a pubblico passaggio e che offre garanzie atte ad impedire che il veicolo possa circolare, dove questo sarà trasportato, ricoverato e custodito sino al termine del procedimento. Il Custode si obbliga a condurre o a far ricoverare il veicolo nel luogo indicato, a propria cura e spese, provvedendo al trasporto in condizione di sicurezza e assumendosi ogni responsabilità.

INCARICATO ADDETTO

 della Ditta ……......................................................................................................................... per conto di .......................................................................................... società concessionaria del servizio rimozione veicoli e depositeria comunale del Comune di ................................................................................................... in …………………………………………………………………………………………………………………………..

A V V E R T E N Z E

Il Custode nominato viene avvertito dell’obbligo di conservare il veicolo nello stato d’uso accertato al momento della consegna e di presentarlo ad ogni richiesta dell’autorità procedente. Viene inoltre avvertito del divieto di rimuoverlo dal luogo ove è custodito, salvo nei casi consentiti dalla legge, informandolo delle sanzioni penali previste dagli artt. 334 e 335 c.p. per chi trasgredisce ai doveri di custodia e dell’articolo 349 c.p. nel caso di rimozione dei sigilli se apposti, nonché delle sanzioni amministrative previste dall’art. 213 del D.Lgs. 30 aprile 1992, n. 285. (C.d.S.)
Si da atto che sul veicolo è stato apposto   il cartello di cui all’articolo 213, c. 1 C.d.S. e art. 394, c. 9 del relativo Regolamento   i sigilli di veicolo sottoposto a fermo amministrativo   i sigilli previsti dall’art. 394, c. 5 del Regolamento, consistenti in ..................................................................................................................
Nei casi di cui ai punti 1) e 2) del presente verbale, terminato il periodo di applicazione del fermo amministrativo, l’avente diritto è tenuto a ritirare il veicolo, se affidato in custodia a terzi.
 
	Il Conducente 	L’Obbligato in solido	I Verbalizzanti
.........................................................	.........................................................	.........................................................
			.........................................................
Il presente atto sarà notificato al proprietario del veicolo o ad uno dei soggetti obbligati in solido indicati nell’articolo 196 C.d.S., se persona diversa dal conducente, nei termini e nei modi di cui all’articolo 201, comma 3 combinato disposto con l’articolo 213, comma 2-quater, ultimo periodo.
N.B.: Avverso al sequestro o al fermo conseguente ad un reato (ipotesi da 2 a 6) è ammesso ricorso al Giudice di Pace di ............................................................. entro 30 giorni dalla notificazione dello stesso (articoli 224-ter, comma 5, e 205 del Codice della Strada), ovvero, avverso al fermo conseguente a violazioni amministrative (ipotesi 1), al Prefetto della Provincia di ........................................... entro 60 giorni dalla notificazione dello stesso (articoli 203 e 214, comma 4, del Codice della Strada)