COMUNE DI .______________________
Provincia di________________

COMANDO POLIZIA LOCALE

VERBALE DI RIMOZIONE VEICOLO

VERBALE n. ____________________

In data _____ alle ore ____ in località _______________________________________________________, 
via/piazza/largo _________________________________________________________________________,
I VERBALIZZANTI _______________________________________________________________________
avendo accertato la violazione dell’art. ________ del codice della strada ed il grave intralcio o pericolo per la circolazione, per cui si procede con separato atto ai sensi dell’art. 201, codice della strada, dispongono la rimozione del sotto indicato veicolo, in esecuzione della sanzione accessoria di cui all’art. 159, codice della strada, in quanto detto veicolo, nella data, ora e luogo di cui sopra, era stato lasciato in sosta ______________________________________________________________________________________
VEICOLO: 
□	AUTOVETTURA 
□	MOTOVEICOLO
□	CICLOMOTORE
□	AUTOBUS
□	AUTOCARRO
□	MOTOCARRO
□	________________________

MARCA ________________________________________ MODELLO ___________________________

TARGA __________________ 

NAZIONALITÀ
□	ITALIANA
□	ESTERA

CONDIZIONI DEL VEICOLO AL MOMENTO DELLA RIMOZIONE presentava
□	ABITACOLO APERTO
□	ABITACOLO CHIUSO
□	COFANO POSTERIORE APERTO
□	COFANO POSTERIORE CHIUSO
□	COFANO ANTERIORE APERTO
□	COFANO ANTERIORE CHIUSO
All’interno erano visibili i seguenti oggetti:__________________________________________________	

IL VEICOLO AL MOMENTO DELLA RIMOZIONE PRESENTAVA I SEGUENTI DANNI VISIBILI
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

DURANTE L’OPERAZIONE DI RIMOZIONE SI SONO VERIFICATI I SEGUENTI DANNI VISIBILI
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

L’operazione di rimozione è avvenuta a mezzo di 
□	TRAINO con gancio posto sul lato anteriore/posteriore del veicolo
□	PIANALE
□	CARRELLO
Il veicolo è stato affidato all’operatore ________________________________________________, numero identificativo _________, della ditta ______________________ intervenuto con carro attrezzi targato __________________________________ .
Per il trasporto presso la Depositeria ______________________________________________________ sita in località ___________________________, via __________________________________
Durante le operazioni di rimozione si è presentato __________________________________________, così generalizzato _______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________
chiedendo la restituzione sul posto del veicolo. 
La restituzione è avvenuta in località ____________________, via __________________________ successivamente al pagamento previsto e dovuto ed in riferimento alle tariffe stabilite, nelle mani dell’operatore della ditta. È stata rilasciata, dallo stesso, quietanza n. ______________________.
NOTE:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

L’OPERATORE DELLA RIMOZIONE             L’ADDETTO ALLA DEPOSITERIA             I VERBALIZZANTI
______________________________            ____________________________             _______________
______________________________            ____________________________             _______________

L’articolo 215, codice della strada prevede che per il rilascio del veicolo rimosso sia subordinato il pagamento delle spese di intervento, rimozione e custodia del veicolo stesso in misura di quanto stabilito dal Comune di ____________________________________________________, a favore di ______________ _______________________________ . In caso di restituzione del veicolo sul posto oppure nelle immediate vicinanze, sono dovute le spese di rimozione direttamente all’operatore che ne rilascerà quietanza.
La rimozione è sanzione accessoria alla violazione e sanzione principale di cui è stato redatto separato verbale di accertamento di violazione amministrativa. Anche ai soli fini di rimborso, l’interessato può proporre ricorso avverso a detto verbale al Prefetto di _________________, entro 60 giorni dalla contestazione o notifica oppure al Comando in intestazione. In alternativa, al Giudice di Pace di _______________, entro il termine di 30 giorni dalla contestazione o notifica del verbale.

INFORMATIVA PRIVACY (Art. 13, Reg. UE n. 2016/679)

Titolare del trattamento: Polizia Locale di ………………………………………….….……
Finalità del trattamento: il trattamento dei dati è necessario per l'esecuzione di un compito di interesse pubblico o connesso all'esercizio di pubblici poteri di cui è investito il titolare del trattamento. Pertanto, i dati personali saranno utilizzati dagli uffici nell'ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.
Modalità del trattamento: il trattamento dei dati sarà svolto dall’ufficio in forma automatica e/o manuale, nel rispetto delle misure di sicurezza vigenti. 
Ambito di comunicazione: i dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti espressamente da disposizioni di legge.
Diritti: l’interessato può chiedere al titolare del trattamento:
a) l’accesso ai dati personali e la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento che lo riguardano o di opporsi al loro trattamento, oltre al diritto alla portabilità dei dati;
b) la rettifica e la cancellazione dei dati;
c) la limitazione del trattamento;
d) la portabilità dei dati, ossia riceverli da un titolare del trattamento, in un formato strutturato, di uso comune e leggibile da dispositivo automatico, e trasmetterli ad un altro titolare del trattamento senza impedimenti;
f) proporre reclamo a un’autorità di controllo.
Periodo di conservazione: i dati personali saranno conservati, in conformità a quanto previsto dalla vigente normativa, per un periodo dì tempo non superiore a quello necessario al conseguimento delle finalità per le quali essi sono raccolti e trattati.

Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l'informativa sul trattamento dei dati personali.

Data ……………………………………………… 			Firma ……………………………................