Comune di ______________________

Comando di Polizia Locale

 Verbale di sequestro amministrativo e affidamento in custodia all’interessato - art. 213    e art. 224 ter c.1 CdS
 Verbale di fermo amministrativo e affidamento in custodia all’interessato - art. 214    e 224 ter c.3 CdS
 Delegato da _________________________________________________________________________________________
In data __________ alle ore _________ in località ___________________________________________________ del Comune di ______________________ noi sottoscritti Uff./Ag. _________________________________________________________________ in servizio e appartenenti all'Ufficio di cui sopra, avendo proceduto al: 

 SEQUESTRO AMM.VO PER ________________________________________  FERMO AMM.VO PER ________________________________________
del veicolo tipo _________________ targato _____________ telaio __________________ per accertata violazione dell’art. ________________________ CDS contestata con verb. N. _______________ a carico di  _______________________________ nato/a a ________________________________ il __________ residente a ____________________________________________________ tel. _________________ di proprietà di __________________________________ nato/a a ________________________________ il ________________ residente a ____________________________________ tel. _____________________

Visto l'art, 213, c. 2 o 214, c.1 del CdS, lo affidiamo in custodia al Sig ________________________________ nato/a a ________________________________ il ___________ residente a ________________________________________  in via _______________________________________ tel. _________________
in qualità di:  conducente  proprietario  altro obbligato in solido  esercente potestà di genitore o che ne fa le veci 
 maggiorenne delegato dall'esercente potestà di genitore o che ne fa le veci  maggiorenne delegato da conducente proprietario altro obbligato in solido

 A seguito d'interrogazione SDI, è emerso che a carico della persona non esistono misure di sicurezza detentive o misure di prevenzione.
 Non si è potuto procedere all’interrogazione della banca SDI perché _______________________________________________________________________

Autocertificazione / dichiarazione

Il sottoscritto __________________ nato/a a _______________ il __________ residente a ___________________________________________, consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale, e dalle leggi speciali in materia, al fine di ottenere l’affidamento in custodia giudiziale del predetto veicolo, dichiara sotto la propria responsabilità, di non essere sottoposto a misure di sicurezza detentive né a misure di prevenzione (artt. 120 e 259 c.p.p.). 

L’interessato ai sensi degli artt. 47 e 76 del D.P.R. n. 445/2000 e art. 483 C.P., sotto la propria responsabilità dichiara di aver appreso quanto sopra, confermandone il rispetto dei contenuti enunciati. A tal fine, in presenza dei Pubblici Ufficiali di cui sopra, sottoscrive la dichiarazione e ne accusa copia. Data e firma _________________________________________________

 Nei confronti del veicolo in oggetto indicato, non risulta pendente denuncia di furto. 

Si dà atto che  sono stati apposti n. ___ gli avvisi/sigilli di sequestro/fermo ___________________________________________________________________
 non sono stati apposti gli avvisi/sigilli in quanto _____________________________________________________________________________

Il documento di circolazione  viene ritirato e conservato agli atti dell'ufficio -  non viene ritirato in quanto _________________________________________
Il certificato di proprietà è  presente assente

 Il Custode s'impegna a trasportare, depositare e custodire, nelle condizioni generali indicate nell'allegata scheda di descrizione che costituisce parta integrante del presente verbale il veicolo presso ______________________ sito in Comune di ____________________ indirizzo _______________________
 Poiché non esistono motivi ostativi di sicurezza e non mancano i requisiti per la normale circolazione (es. mancanza di rca, immatricolazione, targhe), il veicolo sottoposto a sequestro / fermo amm.vo può essere condotto fino al luogo di custodia, transitando per la via più breve e per il tempo strettamente necessario per giungere a destinazione.
 Poiché esistono motivi ostativi di sicurezza e limiti normativi per la circolazione ___________________________________________________________, il veicolo dovrà essere trasportato presso il luogo di custodia sopra indicato tramite carro attrezzi o altro mezzo idoneo per il trasporto. al recupero del mezzo, provvede con _______________________________________ il Sig. ______________________________________________________________

 Non essendo in grado di comunicare il luogo di custodia immediatamente, il custode s’impegna a comunicarlo per iscritto all'ufficio in intestazione entro 3 (tre) giorni. La mancata comunicazione comporla la sanzione prevista dall'articolo 180/8° del Codice della Strada.

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Si rappresenta che, in caso di sequestro operato per la mancanza della copertura assicurativa, l'interessato potrà ottenere la restituzione del veicolo esibendo prova del pagamento dalla sanziona, del premio di assicurazione per almeno sei mesi e corrispondendo le eventuali spese di prelievo trasporto e custodia del veicolo sequestrato. Si dà atto che il custode si impegna ad adottare tutti gli accorgimenti necessari affinché sia impedito a chiunque l'utilizzo o lo spostamento del veicolo, facendo, tutto il possibile per evitare il danneggiamento o il deterioramento dello stesso. Al riguardo il custode si impegna ad asportare le chiavi dal veicolo e a custodirle in luogo sicuro. Il custode consente che gli Organi di Polizia possano verificare. In qualsiasi momento lo regnano opportuno, anche accedendo ali" sua proprietà privata, l'osservanza degli obblighi di custodia di cui agli articoli 334 e 335 del c.p. Il custode è reso edotto delle conseguenze penali previste per chiunque disperde, distrugge, sottrae o utilizza senza autorizzazione le cose che gli sono state affidate in custodia, delle pene previste dall'art. 349 del c.p. per le violazioni dei sigilli. Si rappresenta inoltre che la circolazione e la sosta del veicolo in luogo pubblico o privato ad uso pubblico costituirà violazione dell'articolo 213/8 C.d.S. nel caso di sequestro, e dell'art, 214/8 dal Codice della Strada nel caso di fermo amm.vo. Le spese sostenute per la custodia e alle operazioni pertinenti alla stessa, sono a completo ed esclusivo carico del custode che sottoscrive il presente atto. In caso di fermo amm.vo, al termine del periodo di fermo stesso, ovvero, in caso di fermo amm.vo a tempo indeterminato o di sequestro, una volta ottenuta la restituzione da parte dell’organo di polizia, il veicolo torna nella completa disponibilità del proprietario il quale è autorizzato ali a rimozione dei sigilli senza alcuna formalità. I documenti di circolazione possono essere restituiti al proprietario o al soggetto che era stato nominato custode, anche attraverso l’invio, se richiesto, al loro domicilio con spese di spedizione a loro carico. Avverso il presente provvedimento è ammesso ricorso, entro 60 (sessanta) giorni al Prefetto - Ufficio Territoriale del Governo di ___________________ in alternativa entro 30 (trenta) giorni al Giudice di Pace di ________________. Art. 224 ter c. 5 CdS, è ammessa opposizione entro 30 gg. ai sensi dell'art. 205 CdS al G.d.P. di _______________________
Responsabile del procedimento per il presente atto è: ________________________

Il Custode   	  	    Il Proprietario	   	  il delegato		   Il Conducente  			    I Verbalizzanti
       ________________		________________	 _______________	    	 ________________		________________

CONDIZIONI GENERALI DEL VEICOLO – scheda di descrizione dello stato del veicolo

Allegato a verbale di sequestro fermo       amm.vo del ____________ verbale di contestazione n. ________________ del ________________

N.	VOCE	SOTTOVOCI	
1	Targa	N.		Distrutta / Mancante	
2.1	Veicolo storico/collezionistico	SI	NO			
3	Data entrata deposito					
8	Carrozzeria anteriore	 Idonea	 Danneggiato in modo
     lieve	 Molto danneggiata	 Distrutto / Mancante	
9	Carrozzeria posteriore	 Idonea	 Danneggiato in modo
       lieve	 Molto danneggiata	 Distrutto / Mancante	
10	Carrozzeria superiore	 Idonea	 Danneggiato in modo
     lieve	 Molto danneggiata	 Distrutto / Mancante	
11	Carrozzeria laterale dx	 Idonea	 Danneggiato in modo
     lieve	 Molto danneggiata	 Distrutto / Mancante	
12	Carrozzeria laterale sin.	 Idonea	 Danneggiato in modo
     lieve	 Molto danneggiata	 Distrutto / Mancante	
13	Veicolo bruciato		 Bruciato / non bruciato	
14	Motore	 Funzionante			 Distrutto / Mancante / 
     non funzionante	
15	Chilometri percorsi	N. 			 Dato non disponibile	
16	Pneumatici	Idonei N.		Usurati N.		
17	Ruota di scorta	 Presente			 Distrutto / Mancante	
18	Faro anteriore dx	 Presente			 Distrutto / Mancante	
19	Faro anteriore sn	 Presente			 Distrutto / Mancante	
20	Faro posteriore dx	 Presente			 Distrutto / Mancante	
21	Faro posteriore sin.	 Presente			 Distrutto / Mancante	
22	Batteria 	 Presente			 Distrutta / Mancante	
23	Selleria	 Condizioni normali 
d’uso	 Danneggiata
	 Molto danneggiata	 Distrutta / Mancante	
24	Carta di circolazione / Certificato d’idoneità tecnica	 Presente		  non rilevabile dagli 
archivi elettronici	 Distrutto / Mancante /
      non disponibile	
25	Telaio: 	N. 	 Dato non disponibile	
26	Origine	 Paese di
     immatricolazione		 Dato non disponibile	
27	Data di prima immatricolazione				 Dato non disponibile	
28	Casa costruttrice			 Dato non disponibile	
29	Modello			 Dato non disponibile	
30	Specifica del modello			 Dato non disponibile	

Si fa riserva per le parti meccaniche ed elettriche, che verranno eventualmente verificate da personale specializzato su richiesta del proprietario.
Il veicolo risulta:  chiuso   aperto  
Le chiavi:  vengono asportate e consegnate al custode;  non sono state rinvenute.
 Durante il sopralluogo è stato eseguito un rilievo fotografico che, una volta sviluppato/stampato, costituirà parte integrante del presente verbale.
	
Altro: ____________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
	
(1) Dovranno essere utilizzati solo i seguenti termini: CICLOMOTORE, MOTOCICLO, ALTRO MOTOVEICOLO, AUTOVETTURA, AUTOCARRO, AUTOBUS, TRATTORE STRADALE, CAMPER, ALTRO AUTOVEICOLO, ROULOTTE, MACCHINE AGRICOLE, RIMORCHIO, VEICOLO NON RICICLABILE.
(2) Specificare: FERMO, SEQUESTRO, CONFISCA.
(3) indicare es. telonato, frigo, promiscuo, con parti modificate non omologate, con beni sottoposti a sequestro, con carrello appendice	

Il Custode   	  	    Il Proprietario	   	  il delegato		   Il Conducente  			    I Verbalizzanti
       ________________		________________	 _______________	    	 ________________		________________
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