comune di ................................
Provincia di........

comando polizia locale

Oggetto: Denuncia di smarrimento.

Al Servizio Polizia Giudiziaria del ______________________________
____________________________________________________________

Il/la sottoscritto/a ___________________________________________________________________________ nato/a a ___________________________________________________________ il _____________________ residente a ______________________________________ Via ______________________________________ 
PEC________________________________________________________________________________
munito di documento di identità _______________________________________________________________ ________________________________________________ C.F. _____________________________________
dichiara per tutti gli effetti di legge di avere smarrito
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Data e luogo dello smarrimento _______________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________. Dichiara inoltre di essere a conoscenza delle conseguenze di legge per chi fornisce false dichiarazioni 
(art. 495 c.p.).

Data  _______________________                                                        _________________________________
								        IL DENUNCIANTE

VISTO: per l’avvenuta presentazione della denuncia di danneggiamento ad opera di ignoti. Si rilascia copia vidimata per gli usi consentiti dalla legge.

Data _______________________				             Prot. n. ___________

__________________________________
								 L’Ufficiale di P.G. o agente di P.G.