COMUNE DI __________________________________________________
Provincia di ____________________________________
CORPO DI POLIZIA MUNICIPALE

Prot. n.   _____________

TRASMISSIONE PATENTE DI GUIDA RITIRATA AI FINI DELLA SOSPENSIONE O REVOCA

Alla Prefettura / U.T.G. di _________________
In data _______________ personale appartenente al Comando in epigrafe ha accertato che:
Cognome ____________________________________ Nome ___________________________________
nato a _____________________________________________ il _________________________________
residente a ____________________________________________________________________________
patente di guida ______________________________________________________________________
ha  violato l’art. 186, del codice della strada, perché 
|_| guidava in stato di ebbrezza – comma 2, lett. a) - accertamento sintomatico
guidava in stato di ebbrezza con alcolemia superiore a 0,5 g/l ma inferiore o uguale a 0,8 g/l – comma 2, lett. a)
|_| guidava in stato di ebbrezza con alcolemia superiore a 0,8 g/l ma inferiore o uguale a 1,5 g/l – comma 2, lett. b)
|_| guidava in stato di ebbrezza con alcolemia superiore a 1,5 g/l – comma 2, lett. c)
|_| avendo provocato un sinistro stradale – comma 2-bis
|_| avendo commesso altra/altre violazioni dell’art. 186, comma 2, lett. c) nel corso del biennio antecedente 
|_| avendo guidato (art. 186-bis, codice della strada)
▫ un veicolo di mcpc > a 3,5 t. 
▫ un complesso di veicoli 
▫ un autobus 
|_| accertamento effettuato sulla base dei sintomi consistenti in _______________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________|_| a mezzo etilometro 
|_| a mezzo prelievo del sangue con il consenso dell’interessato 
|_| su un campione di sangue già prelevato per finalità medico-diagnostiche 
|_| a mezzo prelievo di campioni di liquidi biologici 
|_| si rifiutava di effettuare gli accertamenti di cui ai commi 3, 4 ,5 dell’art. 186 c.d.s.
|_| essendo stato condannato per altra/altre violazioni della stessa natura nel corso del 
biennio precedente. 
Per quanto sopra, si trasmettono:
|_| il verbale di accertamento n.____________., con il quale è stata contestata la violazione
|_| la patente di guida, ritirata nell’immediato essendo prevista la sanzione amministrativa accessoria della  sospensione/revoca, ai sensi dell’art. 223, c. 3, c.d.s. 

 IL COMANDANTE LA P.M.

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