COMUNE DI __________________________________________________
Provincia di ____________________________________
CORPO DI POLIZIA MUNICIPALE

Prot. n.   _____________

COMUNICAZIONE PER SOSPENSIONE O REVOCA DI PATENTE DI GUIDA 
NON RITIRATA NELL’IMMEDIATO  TRASMISSIONE DEL VERBALE DI CONTESTAZIONE

Alla Prefettura / U.T.G. di________________________
 
SI COMUNICA
per l’adozione dei provvedimenti di competenza, che in data ____________ personale appartenente al Comando di P.M. in epigrafe ha accertato che:
Cognome		Nome		
nato a 		il		
residente a		Via/Corso		
patente di guida				

ha violato l’art. 186,  codice della strada, perché:  
|_| guidava in stato di ebbrezza con alcolemia superiore a 0,5 g/l ma inferiore o uguale a 0,8 g/l - comma 2, lett. a)
|_| guidava in stato di ebbrezza con alcolemia superiore a 0,8 g/l ma inferiore o uguale a 1,5 g/l – comma 2, lett. b)
|_| guidava in stato di ebbrezza con alcolemia superiore a 1,5 g/l – comma 2, lett. c) 
|_| avendo provocato un sinistro stradale – comma 2bis 
|_| avendo commesso altra/altre violazioni dell’art.186, comma 2, lett. c) nel corso del biennio antecedente 
|_| avendo guidato (art. 186-bis, codice della strada)
•	.	▫ un veicolo di mcpc > a 3,5 t. 
•	.	▫ un complesso di veicoli 
•	.	▫ un autobus 

|_| accertamento effettuato sulla base dei sintomi consistenti in:
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|_| a mezzo etilometro 
|_| a mezzo prelievo del sangue con il consenso dell’interessato 
|_| su un campione di sangue già prelevato per finalità medico-diagnostiche 
|_| a mezzo prelievo di campioni di liquidi biologici 
|_| si rifiutava di effettuare gli accertamenti di cui ai commi 3-4-5 dell’articolo 186. 
|_| essendo stato condannato per altra/altre violazioni della stessa natura nel corso del 
      biennio precedente. 

A detta violazione, consegue la sanzione amministrativa accessoria della 
▫ sospensione  ▫ revoca 
della patente di guida.
NON È STATO POSSIBILE NELL’IMMEDIATO PROCEDERE AL RITIRO 
DEL DOCUMENTO IN QUANTO:
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Distinti saluti. 
IL COMANDANTE LA P.M.
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Allegati: 
• Verbale di contestazione n. __________________ del ________________________