COMUNE DI ____________________________________
Provincia di ____________________

CORPO DI POLIZIA MUNICIPALE

Oggetto: Verbale di accertamenti urgenti sulle persone finalizzati alla verifica del tasso alcolemico nel sangue

L’anno ......................... il giorno ......................... del mese di ......................... alle ore ......................... in ......................... noi sottoscritti (agenti/ufficiali di P.G. nome, cognome, qualifica) ..........................................................................................................................................................
appartenenti al Comando di polizia municipale in epigrafe riferiscono che nel corso del servizio di ..........................................................................................................................................................
ricorrendo i motivi di urgenza sottoindicati e non avendo ancora il pubblico ministero assunto la direzione delle indagini, abbiamo sottoposto ad accertamento del tasso alcolemico il

Sig. ............................. nato/a ............................ il ......................... residente a ......................... via ............................. patente categoria ...............................  n. ..... rilasciata il ...........................  Prefettura  DTT di ......................... 
conducente del veicolo tipo ......................... targa ......................... 
come tale identificata con separato verbale.

Nelle circostanze di tempo e di luogo sopra descritte è stato disposto il controllo del conducente del veicolo sopraindicato, il quale:
 è stato sottoposto ad accertamenti qualitativi preliminari (con apparecchio tipo .........................) che hanno fornito esito positivo;
 ha manifestato sintomi quali  ......................................................................................................
.........................................................................................................................................................
 ha manifestato comportamenti quali ............................................................................................
.........................................................................................................................................................
 è rimasto coinvolto in incidente stradale in ...................................................................................
come meglio documentato dall’attività di rilevamento compiuta da appartenenti al comando in intestazione ed ha fatto perciò sorgere il sospetto di una recente ingestione di bevande alcoliche con la conseguente alterazione delle condizioni psicofisiche, in violazione delle disposizioni di cui all’art. 186, c. 2, codice della strada. Secondo le disposizioni dell’art 186 c. 4, codice della strada, è stato, perciò, invitato a sottoporsi ad accertamento del tasso alcolemico presente nel sangue venoso attraverso la verifica dell’alcool presente nell’espirato.
Prima di procedere all’esecuzione degli atti urgenti di accertamento, attesa la modificazione degli effetti dell’alcool sulla persona con il trascorrere del tempo, il conducente è stato informato della facoltà di farsi assistere da un difensore di fiducia, ai sensi dell’art. 356 c.p.p., senza diritto per questi di essere avvisato ed è stato altresì reso edotto della circostanza che, in mancanza della nomina del difensore o in caso di ritardo nell’intervento dello stesso, si sarebbe proceduto ugualmente all’attività di accertamento sopradescritta.
Il conducente ha dichiarato di:
 non volersi fare assistere da difensore 
 di volersi fare assistere da ......................... del foro di ......................... che è:
 intervenuto 
 non è intervenuto.
Si è proceduto alle operazioni di controllo del tasso alcolemico nell’aria espirata del conducente:
 direttamente sul luogo in cui è stato fermato e nell’immediatezza del fermo stesso;
 accompagnandolo, con il suo consenso, presso il più vicino ufficio di polizia di .................... dotato di idonea apparecchiatura, sito a .................... in via .................... dove è giunto alle ore ....................
L’accertamento è stato eseguito a mezzo dell’apparecchiatura etilometro, debitamente omologata, mod .................... matricola .................... effettuando la prima prova alle ore .................... che dava esito  positivo  negativo, evidenziando un tasso alcoolemico pari a .................... gr/l, come da documentazione allegata e la seconda prova alle ore .................... che dava esito  positivo  negativo, evidenziando un tasso alcoolemico pari a .................... gr/l, come da documentazione allegata.
Nel corso di tali operazioni (precisare se vi è presenza di personale sanitario, l’esecuzione di ulteriori prove, le osservazioni del difensore, ecc.) .................................................................. ......................................................................................................................................................................
L’operazione di accertamento ha avuto termine alle ore ........................................................
Si dà infine atto che il presente verbale verrà depositato nella segreteria del pubblico ministero entro il terzo giorno successivo a quello odierno ai sensi dell’art. 366 c.p.p..

	Il trasgressore
	..........................................
		Gli agenti accertatori
		............................................................ 
		............................................................ 

	Il difensore (se intervenuto)
	.............................................................