Comune di ………………………………………………………………
Provincia ………………………………………………………………………………
COMANDO POLIZIA LOCALE
 
OGGETTO: VERBALE DI DICHIARAZIONI SPONTANEE DELLA PERSONA NEI CUI CONFRONTI VENGONO SVOLTE LE INDAGINI (Art. 350, comma 7, c.p.p. in relazione all’art. 186, D.Lgs. 30 aprile 1992, n. 285)

Il giorno ............................ alle ore ............................ in località ........................................................................ via ..................................................................................................................................... n. ............................ Comune di .................................................................................. provincia di .................................................... i sottoscritti ......................................................................................................................................................... Agenti/Ufficiali di Polizia Giudiziaria appartenenti al Comando in intestazione, danno atto che è presente il/la Sig. ...................................................................................................................................................................., nato/a a .......................................................................................... il .............................................. e residente a ................................................................ in via ............................................................................ n. ............., più compiutamente identificato/a con l’apposito verbale allegato agli atti, il quale, in relazione al reato previsto dal D.Lgs. 30 aprile 1992, n. 285,    per guida in stato di ebbrezza con alcolemia sup. a 0,8 e inf. a 1,5 g/l (art. 186, c. 2, lett. b)   per  guida in stato di ebbrezza con alcolemia sup. a 1,5 g/l (art. 186, c. 2, lett. c)   per aver rifiutato di sottoporsi agli accertamenti per determinare l’alcolemia (art. 186, c. 7)
 quale conducente di cui all’art. 186-bis c. 1, per aver rifiutato di sottoporsi agli accertamenti per determinare l’alcolemia (art. 186-bis, c. 6), dichiara spontaneamente  quanto segue come persona sottoposta ad indagini: 
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Letto, confermato e sottoscritto.

	IL DICHIARANTE	I VERBALIZZANTI

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