COMUNE DI _______________________________
Provincia di _______________

CORPO DI POLIZIA MUNICIPALE

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prot. n. ....................../ Reg. gen.

COMUNICAZIONE DI NOTIZIA DI REATO DI COMPETENZA DEL TRIBUNALE
(art. 186 c.d.s. - art. 347, comma 1, c.p.p.)
 
	 AL SIG. PROCURATORE DELLA REPUBBLICA
	C/O IL TRIBUNALE DI ......................................................

	 AL SIG. PROCURATORE DELLA REPUBBLICA
	C/O IL TRIBUNALE per i MINORENNI DI ......................

Si comunica che alle ore ..................... del giorno ..................... da parte di ...............................
......................................................................... in servizio presso il Comando di P.M. in epigrafe, è stata acquisita la notizia di reato appresso specificata ed al riguardo, si riferiscono i seguenti dati:

PERSONA NEI CUI CONFRONTI VENGONO SVOLTE LE INDAGINI
1) ..................... nato a ..................... il ..................... residente a ....................., via ..................... n. ........

DIFENSORE NOMINATO O D’UFFICIO: ......................................................................................
..............................................................................................................................................................

REATI IPOTIZZATI 
 ARTICOLO 186, COMMA 2, DEL D.LGS. N. 285/1992
 ALTRO .........................................................................................................................................

PER:
 AVER GUIDATO IN STATO DI EBBREZZA (ART. 186, CO. 2 C.d.S.)

 	L’accertamento della violazione è avvenuto in base ai dati sintomatici così descritti ........ ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................
	..................................................................................................................................................

	L’accertamento dell’alcolemia è stato effettuato con etilometro marca……………………………… modello ...................... Matricola ...................... n. omologazione ...................... la cui efficienza è garantita dal controllo annuale avvenuto con esito positivo il ...................... presso  ................
 	
Il controllo con etilometro è stato effettuato a seguito :
 	Del riscontro positivo degli accertamenti qualitativi e prove consistenti in ......................
 	Di un sinistro stradale in cui il conducente è rimasto coinvolto
 	Del sospetto che il conducente si trovasse in stato di ebbrezza per i dati sintomatici consistenti in ........................................................................................................................................
	..................................................................................................................................................
 	Della richiesta effettuata alla struttura sanitaria ...................... presso la quale il conducente era stato trasportato a causa delle lesioni riportate nel sinistro stradale in cui è stato coinvolto.

DATA E LUOGO DEL FATTO: .......................................................................................................
......................................................................................................................................................

PERSONE IN GRADO DI RIFERIRE SUI FATTI (compresi gli ufficiali e gli agenti di P.G. operanti): ...................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................

FONTI DI PROVA ED ATTIVITÀ COMPIUTE: ......................................................................... 
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

DOCUMENTAZIONE ALLEGATA
a ) Atti irripetibili
 verbale di sequestro 
 verbale di perquisizione 
 referto medico 
 verbale di identificazione dell’indagato ed elezione di domicilio (artt. 349, 161 c.p.p.) 
 verbale di accertamenti urgenti (art. 354 c.p.p.) 
elaborato planimetrico 
 documentazione fotografica 
 verbale di arresto o fermo 
 ............................. 

b) Altri Atti di P.G.
  verbale sommarie informazioni rese dall’indagato (art. 350 c.p.p.) 
  verbale sommarie informazioni rese dalle seguenti persone in grado di riferire (art. 351 c.p.p.):
………………………………………………….
………………………………………………….
………………………………………………….
………………………………………………….
 querela 
 denuncia 
 esposto 
 istanza 
 corpi del reato (indicare quali): ............................. 
Altro: ..........................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………

STATO DELLE INDAGINI DI INIZIATIVA
 sono concluse 
 proseguono in quanto ....................................................................................... 

ELEMENTI ESSENZIALI DEL FATTO (sommaria descrizione): .............................. ………………….
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

		Il Comandante la P.M.
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