COMUNE DI _________________________________
Provincia di _______________

CORPO DI POLIZIA MUNICIPALE

ALLA DIREZIONE SANITARIA DI .......................
AL PRONTO SOCCORSO DEL PRESIDIO OSPEDALIERO DI .......................

Oggetto: Richiesta di accertamenti urgenti sulla persona (art. 354 c.p.p.) 

Sig. ....................... nato/a il ....................... a .......................
Residente a ....................... via ....................... coinvolto in incedente stradale in qualità di conducente e sottoposto a visita  presso il presidio ospedaliero di .......................

Il sottoscritto  UPG  APG ______________________________________________________________________
appartenente al Comando di P.M. in epigrafe, in relazione al disposto di cui all’art. 186 codice della strada, e dell’art. 348, comma 4, c.p.p. 

CHIEDE
Al responsabile pro-tempore della struttura sanitaria di ________________________________________
• l’effettuazione sulla persona nominata in oggetto, di accertamenti medici tendenti a rilevare l’eventuale stato di ebbrezza alcolica attraverso l’impiego di un etilometro omologato, ovvero attraverso un prelievo ematico con il consenso dell’interessato ovvero, in mancanza, attraverso la ricerca dei segni clinici correlabili all’abuso di alcool;
• il rilascio, dopo l’effettuazione degli accertamenti necessari (alcoolemia), di un certificato dal quale risulti il tasso alcoolemico nel sangue riscontrato a carico del conducente di cui sopra, ovvero, in mancanza di una descrizione della sintomatologia rilevata;
• di riferire, con ogni cortese urgenza, l’esito degli accertamenti compiuti all’ Ufficio sopraindicato.
Nel caso di rifiuto del consenso di sottoporsi all’esame con etilometro ovvero di prelievo un campione di sangue, si chiede altresì di comunicarlo, con lo stesso modulo.
Nel caso, invece, di momentanea impossibilità ad esprimere un valido consenso, si chiede di comunicare se è stato effettuato il prelievo delle necessarie aliquote di sangue da quello già prelevato per altre finalità diagnostiche, indicando dove i campioni sono conservati.
Si avvisa che, ai sensi dell’art. 348 comma 4 c.p.p la persona incaricata di compiere gli accertamenti di cui sopra non può rifiutarsi di portarli a termine.

Richiesta del ______________________ alle ore ____________ consegnata a ______________________

	L’UFFICIALE / AGENTE di P.G.

	_________________________________