COMUNE DI __________________________________________________
Provincia di ____________________________________
CORPO DI POLIZIA MUNICIPALE

Prot. n.   _____________

RITIRO CAUTELARE DELLA PATENTE DI GUIDA

Alle ore ________ del giorno ______________ del mese di _______________  dell'anno __________   in ________________________________________________________________________________________
i sottoscritti ____________________________________________________________ Agenti/Ufficiali di 
P.G. appartenenti al Comando in epigrafe danno atto di avere ritirato il seguente documento di guida:

patente di guida n. ____________________________________ cat. _________________ rilasciata da Prefetto / DTT / U.C.O. di __________________________________ in data _____________________
scadenza ________________________________________ appartenente a:

Cognome		Nome		
nato a 		il		
residente a		Via/Corso		
patente di guida				

conducente del veicolo: 

targa		nazionalità		
telaio		classe		
marca		modello		
m.c.p.c.				

di proprietà di:

Cognome		Nome		
nato a 		il		
residente a		Via/Corso		
patente di guida				

In quanto: 
1) rimaneva coinvolto in un sinistro stradale a causa del quale veniva sottoposto alle cure mediche presso ______________________________________________________________ dove veniva richiesto l’accertamento del tasso alcolemico: 
|_| a mezzo etilometro 
|_| a mezzo prelievo del sangue con il consenso dell’interessato 
|_| su un campione di sangue già prelevato per finalità medico-diagnostiche 

2) risultava positivo agli accertamenti qualitativi alle prove costituiti da ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3) presentava chiari sintomi dell’ebbrezza che si evidenziavano in ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 
4) i risultati del test dell’acolemia (o dell’alterazione da sostanze stupefacenti) non erano immediatamente disponibili, perché ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

La patente è stata quindi ritirata ai sensi degli articoli 186, comma 5, 187, comma 5-bis, 216, codice della strada, e verrà custodita a cura dell’organo accertatore in intestazione.

 Il documento sarà restituito al titolare solo ove gli accertamenti dell’alcolemia abbiano dato esito negativo e non si proceda per il reato di cui all’articolo 186, comma 1, codice della strada (guida in stato di ebbrezza), ovvero trascorsi dieci giorni dal ritiro della patente se i risultati non fossero ancora disponibili. 

In ogni caso, l’organo accertatore comunicherà all’interessato l’esito degli accertamenti e la destinazione della patente di guida che, in caso di accertamento del reato, sarà inviata all’UTG - Prefettura di ________________________________ per i provvedimenti di sospensione revoca ai sensi dell’articolo 223, codice della strada.

Si avverte altresì il titolare del documento ritirato che la circolazione nel periodo di ritiro del documento comporta l’applicazione delle sanzioni di cui all’articolo 216,  codice della strada. 
Fatto letto e sottoscritto. 

IL TITOLARE DELLA PATENTE

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                                                                                                                                              I VERBALIZZANTI 

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