COMUNE DI __________________________________________________
Provincia di ____________________________________
CORPO DI POLIZIA MUNICIPALE

Prot. n.   _____________

VERBALE DI ACCERTAMENTI URGENTI 
(art. 186, codice della strada) 
 CONSTATAZIONE DEL REATO DI RIFIUTO DI SOTTOPOSIZIONE AGLI ACCERTAMENTI 
Alle ore ________ del giorno ______________ del mese di  ________________  dell'anno _______   in _____________________________________________________________________________________ 
i sottoscritti ________________________________________________ Agenti/Ufficiali di P.G. appartenenti al Comando in epigrafe riferiscono che nel corso del servizio di___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 hanno accertato che la persona sottoindicata: 

Cognome		Nome		
nato a 		il		
residente a		Via/Corso		
patente di guida				

Conducente del veicolo:

targa		nazionalità		
telaio		classe		
marca		modello		
m.c.p.c.				

come tale identificata con separato verbale ha violato le disposizioni dell’art. 186, codice della strada, relative al rifiuto di sottoporsi ad accertamenti: 
Nelle circostanze di tempo e di luogo sopra descritte è stato  disposto il controllo del conducente del veicolo sopraindicato, il quale: 
|_| è stato sottoposto ad accertamenti qualitativi preliminari (con apparecchio tipo__________________________________________________________________________________________________________________________________________) che hanno fornito esito positivo;
|_| ha manifestato i seguenti sintomi:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 
|_| è rimasto coinvolto in incidente stradale in _________________________________________ come documentato dall’attività di rilevamento compiuta da appartenenti al comando in intestazione. 

In conseguenza di quanto sopra ha fatto perciò sorgere il sospetto di una recente: 
Ingestione di bevande alcoliche con la conseguente alterazione delle condizioni psicofisiche, in violazione delle disposizioni di cui all’art. 186, comma 2, c.d.s.: 
secondo le disposizioni dell’art 186 comma 4, c.d.s. è stato invitato a sottoporsi ad accertamento del tasso alcolemico presente nel sangue  attraverso la verifica dell’acool nell’espirato con l’uso di strumento etilometro.

Prima di procedere all’esecuzione degli atti urgenti di accertamento, il conducente è stato informato della facoltà di farsi assistere da un difensore di fiducia, ai sensi dell’art. 356 c.p.p., senza diritto per questi di essere avvisato ed è stato  reso edotto della circostanza che, in mancanza della nomina del difensore o in caso di ritardo nell’intervento dello stesso, si sarebbe proceduto ugualmente all’attività di accertamento sopradescritta. 

Il conducente ha dichiarato di: 
|_| non volersi fare assistere da difensore 
|_| di volersi fare assistere dall’Avv. ___________________________________________________  del foro di ______________________________________________________________________ che:
|_| è intervenuto 
|_| non è intervenuto. 

Tanto premesso si dà atto che la persona sottoposta alle indagini: 
|_| si è rifiutata di sottoporsi ad accertamenti qualitativi consistenti in  ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 
|_| si è poi rifiutata di sottoporsi ad accertamenti con etilometro.  

|_| si è rifiutata farsi accompagnare presso il più vicino comando di polizia per l’esecu-zione della verifica dello stato di ebbrezza con lo strumento etilometro.  
|_| pur acconsentendo a farsi accompagnare presso il più vicino Comando di polizia, si è poi rifiutata di sottoporsi ad accertamenti con etilometro.  

|_| ricoverata presso la struttura sanitaria di _________________________________________ a seguito di incidente stradale, si è poi rifiutata di sottoporsi ad esami sanitari finalizzati all’accertamento dello stato di ebbrezza come risulta da dichiarazione rilasciata dal dott.___________________________________________________________________________________  

L’operazione di accertamento ha avuto termine alle ore ________________________________.
si dà infine atto che il presente verbale verrà depositato nella segreteria del Pubblico Ministero entro il terzo giorno successivo a quello odierno ai sensi dell’art. 366 c.p.p. 

IL TRASGRESSORE 
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IL DIFENSORE 
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GLI AGENTI / UFFICIALI DI P.G.

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