Verbale di primo sopralluogo per infortunio sul lavoro

Intestazione Comando
L’anno…..............………...il giorno……………… ......……....del mese di………….........………………………………..
alle ore……….....................…………...........in via…………………………………….....................................................                         n. .................................................................................................................................................................................

Presso la ditta con denominazione: ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
CF.......................................................................................P. Iva ..................................................................................
Con sede a ................................................................................................................................................................... via............................................................................................n…………………………………….. ...............................

Di cui risulta Titolare/ Legale Rappresentante il/la Sig./Sig.ra: 

Cognome.......................................................................Nome…………………….........................................................
nato/a a……………………………………………............................................................................................................
il ....................................................................................................................................................................................
residente a………………………………………………………………………………………………………………………...
in……………………………………………………………………………………………………………………………………
tel…………………………………………………………………………………………………………………………………..
cell…………………………………………………………………………………………………………… ……………………
identificato/a mediante esibizione di …………………………………………………………………………………………..
n. ..................................................................................................................................................................................
rilasciato/a da ……………………………………………………………………………………………………………………
il……………………………………………………………………………………………………………………………………
valevole al ……………………………………………………………………………………………………………………….

◻	presente al sopralluogo
◻	non presente al sopralluogo

I sottoscritti Agenti/Ufficiali appartenenti al Comando in intestazione:
.....................…..............…………..............…………..............…………..............…………..............……….............................................................................................................................................................…..............…………..............…………..............…………..............………….................…………..............………….
procedono mediante i seguenti accertamenti:

In seguito all’infortunio sul lavoro avvenuto in data ………………………………………………………………………….
alle ore ........................................ nel quale è rimasto infortunato/a, il/la Sig./Sig.ra……………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
in qualità di ...................................................................................................................................................................

[descrivere attentamente rapporto di dipendenza: es.operaio specializzato, fattorino, impiegato, capo reparto, ecc]

nato/a.................................…………..............…………..............…………..............…………...................................
il ...................................................................................................................................................................................
residente a………………………………………………………………………………………………………………………..
in…………………………………………………………………………………………………………………………………..
tel………………………………………………………………………………………………………………………………….
cell………………………………………………………………………………………………………………………………… 
identificato/a mediante esibizione di ………………………………………………………………………………………….
n. .................................................................................................................................................................................
rilasciato/a da ……………………………………………il……………………………………………………………………..

Già trasportato/a presso l’Ospedale di ................................................................................................................ alle ore ................................... del giorno ............................................................................................................................
oppure
Presente al sopralluogo e rinvenuto/a nella ditta presso
.....................…..............…………..............…………..............…………..............…………..............……….......................................................................................................................................................................…..............…………..............…………..............…………..............………….................…………..............…………..............…………..............…………..............…………..............……………..............………..................................
[specificare accuratamente circostanze rinvenimento]
.....................…..............…………..............…………..............…………..............…………..............……….......................................................................................................................................................................…..............…………..............…………..............…………..............………….................…………..............…………..............…………..............…………..............…………..............……………..............………...........................................................................................................................................…..............…………..............…………..............…………..............…………................…………..............…………..............…………..............…………..............…………..............…………………………..............………....................................

[descrivere attentamente le circostanze di luogo e di fatto dell’infortunio sul lavoro]
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[descrivere attentamente i dispositivi di protezione individuali, all’abbigliamento, agli accessori indossati dalla vittima: es. casco, visiera, occhiali, tuta, guanti, ghette, scarpe, cintura di sicurezza o altro]

Procedere all’accertamento sulla dotazione di dichiarazione di conformità, alla presenza del fascicolo tecnico relativo all’uso e alla sicurezza dei macchinari e del documento valutazione rischi (acquisendone copia)

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[se refertato/a descrivere attentamente il tipo di lesioni]
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[oppure specificare se deceduto/a a seguito dell’infortunio]
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[ nel caso di mancata presenza di referto descrivere attentamente il tipo di lesioni ]
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[Descrivere attentamente il macchinario o le strumentazioni utilizzate al momento dell’infortunio, associando specifica documentazione video-fotografica e rilievi planimetrici].

Persone informate dei fatti:

Cognome...................................................................Nome……………….……….........................................................
nato/a a……………………………………………............................................................................................................
il ....................................................................................................................................................................................
residente a……………………………………………………………………………………………………..………………….
in……………………………………………………………………………………………………………………………………
tel…………………………………………………………………………………………………………………………………..
cell………………………………………………………………………………………………………………………………….
identificato/a mediante esibizione di …………………………………………………………………………………………..
n. .................................................................................................................................................................................
rilasciato/a da ……………………………………………………………………………………………………………………
il……………………………………………………………………………………………………………………………………
valevole al ………………………………………………………………………………………………………………………..

Cognome...................................................................Nome……………….……….........................................................
nato/a a……………………………………………............................................................................................................
il ....................................................................................................................................................................................
residente a……………………………………………………………………………………………………..………………….
in……………………………………………………………………………………………………………………………………
tel…………………………………………………………………………………………………………………………………..
cell………………………………………………………………………………………………………………………………….
identificato/a mediante esibizione di …………………………………………………………………………………………..
n. .................................................................................................................................................................................
rilasciato/a da ……………………………………………………………………………………………………………………
il……………………………………………………………………………………………………………………………………
valevole al ………………………………………………………………………………………………………………………..

Veniva accertata l’esatta generalità delle seguenti persone:

Cognome...................................................................Nome……………….……….........................................................
nato/a a……………………………………………............................................................................................................
il ....................................................................................................................................................................................
residente a……………………………………………………………………………………………………..………………….
in……………………………………………………………………………………………………………………………………
tel…………………………………………………………………………………………………………………………………..
cell………………………………………………………………………………………………………………………………….

nella sua qualità di dirigente

Cognome...................................................................Nome……………….……….........................................................
nato/a a……………………………………………............................................................................................................
il ....................................................................................................................................................................................
residente a……………………………………………………………………………………………………..………………….
in……………………………………………………………………………………………………………………………………
tel…………………………………………………………………………………………………………………………………..
cell………………………………………………………………………………………………………………………………….

nella sua qualità di preposto

Cognome...................................................................Nome……………….……….........................................................
nato/a a……………………………………………............................................................................................................
il ....................................................................................................................................................................................
residente a……………………………………………………………………………………………………..………………….
in……………………………………………………………………………………………………………………………………
tel…………………………………………………………………………………………………………………………………..
cell………………………………………………………………………………………………………………………………….

nella sua qualità di responsabile di prevenzione e protezione

Cognome...................................................................Nome……………….……….........................................................
nato/a a……………………………………………............................................................................................................
il ....................................................................................................................................................................................
residente a……………………………………………………………………………………………………..………………….
in……………………………………………………………………………………………………………………………………
tel…………………………………………………………………………………………………………………………………..
cell………………………………………………………………………………………………………………………………….

nella sua qualità di responsabile di medico competente

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[specificare in dettaglio circostanze e risultanze nel caso di intervento di personale medico e paramedico del 118, oppure del medico legale]

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[specificare altri congiunti provvedimenti adottati con atti a parte: es., sequestri, perquisizioni, ecc.]

Letto, confermato e sottoscritto.

Chiuso alle ore ……..............……………………... del .……...................................................................…………....

Gli Agenti/Ufficiali di Polizia Giudiziaria
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Le persone intervenute
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