COMUNE DI ______________
Provincia di ______________

ALLEGATO A

AL REGOLAMENTO PER LA TRASPARENZA DELLO SITUAZIONE PATRIMONIALE DEI TITOLARI DI INCARICHI POLITICI
APPROVATO CON DELIBERAZIONE C.C. N. ______ DEL_____

DICHIARAZIONE SU INCARICHI E RELATIVI COMPENSI, SPESE  VIAGGI DI SERVIZIO E MISSIONI DEI TITOLARI DI INCARICHI POLITICI

Il/La sottoscritto/a______________________________________ nella qualità di titolare di incarico politico di________________________________________________________ presso il Comune di ______________, giusta atto di proclamazione/nomina ______________________________________________________________________
In esecuzione dell’articolo 14 del D.Lgs. 14 Marzo 2013 n.33 e s.m.i. e del citato Regolamento

DICHIARA

1. di avere assunto in data ________le cariche presso enti pubblici e privati e avere percepito i connessi compensi di seguito riportati:

CARICA	ENTE	COMPENSO €	

			

2. di avere ricoperto nell’ anno________  altri incarichi con oneri a carico  della  finanza pubblica:

INCARICO
	ENTE PUBBLICO O PRIVATO E SEDE SOCIALE	COMPENSO €	

			

3. di avere effettuato nell’anno_______  viaggi di servizio e/o missioni con oneri a carico del Comune:

PERIODO E LUOGO DEL VIAGGIO O DELLA MISSIONE	MOTIVAZIONE DEL VIAGGIO O DELLA MISSIONE	SPESA SOSTENUTA DAL COMUNE IN €	

			

Annotazioni:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Il dichiarante afferma sul proprio onore che le su riportate dichiarazioni corrispondono al vero.
Data,_______________________
IL TITOLARE DELL’INCARICO POLITICO
_________________________________

NB: la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato con una delle seguenti modalità: 
o	In presenza del dipendente addetto a ricevere la stessa dichiarazione, se presentata personalmente all’ufficio protocollo di questo ente su carta;
o	Sottoscritta in forma autografa ed allegando la copia fotostatica non autenticata di un documento d’identità del dichiarante, se inviata a mezzo di raccomandata A/R
o	Con firma digitale, se inviata all’ufficio protocollo di questo Ente utilizzando la PEC