Al Comune di …
			Servizio Contenzioso
Indirizzo pec. …

Oggetto: richiesta di iscrizione nell’elenco di Medici Legali per il conferimento di incarichi aventi ad oggetto attività di supporto al Servizio Contenzioso nella gestione delle domande di risarcimento del danno da lesione fisica.
(Approvato con Determinazione Dirigenziale n. … del …)

Il/La sottoscritto/a___________________________________________________________________
cognome                                                         nome
nato/a a ______________________________________ Prov. _________ il _______________ Codice Fiscale ____________________________________ Partita IVA _______________________
residente__________________________________________________________________________
indirizzo completo 
studio professionale_________________________________________________________________
indirizzo completo 
telefono_________________________Pec_______________________________________________  
con riferimento all’avviso pubblico di cui in oggetto pubblicato all’albo pretorio on line e in Amministrazione Trasparente – Bandi di Gara in data _______________

CHIEDE DI ESSERE ISCRITTO NELL’ELENCO IN OGGETTO

A tal fine, consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all’art. 76 del d.p.r. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato 
DICHIARA

Barrare esclusivamente le caselle d’interesse
□ di essere iscritto all’albo dei medici chirurghi con specializzazione in MEDICINA LEGALE    dal ____________________________________             
□ di essere iscritto all’albo dei medici chirurghi con specializzazione in ________________________________________________________________________________ dal _______________________________________________e di essere in possesso di comprovata esperienza nello svolgimento di incarichi di consulenza presso Tribunali/Giudice di Pace, o di Enti Pubblici e/o  Assicurazioni come da curriculum allegato.
□   il possesso della cittadinanza italiana, salvo le equiparazioni stabilite dalle leggi vigenti;                    
□   il godimento dei diritti civili e politici;
□ l'insussistenza dei motivi di esclusione di cui all’art. 94 D.lgs. n. 36/2023, (Titolo IV – Capo II, parte V) relativamente alle ipotesi applicabili;
□ l'assenza di condanne penali, di procedimenti penali pendenti e/o provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale, ai sensi della normativa vigente; 
□ l'insussistenza di cause ostative a contrarre con la Pubblica Amministrazione; 
□ l'assenza di provvedimenti disciplinari relativi all’esercizio della professione esercitata;
□ l'assenza di rapporti di parentela o affinità entro il quarto grado con i componenti della Giunta e del Consiglio comunale;
□ l'assenza di contenzioso o incarichi peritali in contenziosi contro l’Ente;
□ contenzioso o incarico peritale contro l'Ente n. _______/_______RG 
Giudice_______________________________________________________________________
(indicare il contenzioso o incarico peritale contro il Comune di … - a tal fine il sottoscritto è consapevole che la presente domanda d'iscrizione sarà ammessa, con riserva, ma l'eventuale incarico sarà conferito solo subordinatamente alla rinuncia al suddetto contenzioso).

□ di possedere esperienza professionale documentata dal dettagliato curriculum vitae.
Con la richiesta d’iscrizione inoltre il professionista si impegna:
•	attenersi ai massimi criteri di riservatezza in ordine ad ogni fatto o atto di cui venisse a conoscenza in virtù della prestazione resa;
•	a comunicare immediatamente ogni eventuale atto modificativo della dichiarazione e di essere a conoscenza che il Comune di … si riserva, se tali modifiche lo comportino, di cancellarlo dall'elenco, con salvezza del diritto di revoca degli incarichi già conferiti;
•	all'atto del conferimento dell'incarico a sottoscrivere la dichiarazione resa ai sensi del D.P.R. 445/2020 in ordine alla assenza di cause di conflitto di interesse ed incompatibilità ai sensi e per gli effetti del D.Lgs 33/2013;
•	in fase di liquidazione della parcella, a fornire al Comune di … preventiva nota proforma e, unitamente alla fattura in formato elettronico, il certificato di regolarità contributiva, o autocertificazione ove il DURC non fosse dovuto;
•	ad accettare senza riserva le disposizioni dell’avviso in oggetto. 
Il sottoscritto è consapevole che tutte le comunicazioni inerenti al presente avviso saranno inoltrate alla pec indicata, impegnandosi a comunicare eventuali successivi recapiti di pec ove la ridetta non fosse più in uso, sollevando l'Amministrazione da qualsivoglia responsabilità per il caso di mancato recapito di posta in ipotesi di omessa suddetta comunicazione;

Allegati:
- curriculum vitae sottoscritto ai sensi del DPR n. 445/2000, preferibilmente in formato Europeo, con indicazione della data di iscrizione all’albo professionale, nonché di ogni attività ritenuta utile ai fini della valutazione della domanda di iscrizione e della possibile selezione, firmato digitalmente.
- fotocopia fronte retro del documento d’identità, o di riconoscimento, in corso di validità
_________________________, lì _____________
(luogo, data)
Firmato digitalmente