da presentare tramite SUAP al Comune di: 	

COMUNICA	Procedimento	
Comunicazione alla Regione del Veneto agli indirizzi reperibili nel Portale Regionale al seguente link:
http://www.regione.veneto.it/web/turismo/area-operatori	Comunicazione per gli adempimenti di competenza della Regione del Veneto (rilevazione statistica) agli indirizzi reperibili nel Portale Regionale al seguente link: http://www.regione.veneto.it/web/turismo/area-operatori	

Comunicazione alla Questura	Comunicazione alla Questura	

SEGNALA al Comune	Procedimento	

o Nuova apertura di struttura ricettiva	SCIA per apertura di struttura ricettiva	
o Subentro esercizio di attività ricettiva	SCIA per subentro esercizio di attività ricettiva	

SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITÀ PER STRUTTURE RICETTIVE ALBERGHIERE
(Sez. I, Tabella A, d.lgs. n. 222/2016)
INDIRIZZO DELL’ATTIVITA’
Compilare se diverso da quello della ditta/società/impresa

Via/piazza 					n. 	  Piano 		interno 					 Comune 			 prov. | | |   C.A.P. | | | | | | Stato 	 Telefono fisso 			cellulare 		

DATI CATASTALI

Foglio n. 	 map. 	(se presenti) sub. 	 sez. 	 Catasto: o fabbricati

APERTURA

Il/la sottoscritto/a SEGNALA l’avvio dell’attività di una struttura ricettiva alberghiera:
e – mail 	
(indirizzo e-mail presso il quale verranno inviate le credenziali di accesso al SIRT – art. 13 L. R. n. 11/2013)

Denominazione della struttura 	

Esercizio a carattere
•	Annuale
•	Stagionale

dal |  |  |  |  | al |  |  |  |  | (gg/mm)

dal |  |  |  |  | al |  |  |  |  | (gg/mm)

Tipologia di esercizio
•	albergo
•	residenza turistico-alberghiera (RTA)
•	albergo diffuso
•	villaggio albergo

Classificazione dichiarata 	

La planimetria è stata presentata in data |  |  |/|  |  |/|  |  |  |  |.prot. n	

DICHIARAZIONI SUL POSSESSO DEI REQUISITI DI ONORABILITA’

Il/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni (art.76 del DPR 445 del 2000 e Codice penale), sotto la propria responsabilità
Dichiara:
-	di essere in possesso dei requisiti di onorabilità previsti dalla Legge;

Quali sono i requisiti di onorabilità previsti dalla legge per l’esercizio dell’attività? (R.D. n. 773/1931, artt. 11 e 92)

-	non aver riportato una condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore a tre anni per delitto non colposo, salvo aver successivamente ottenuto la riabilitazione;
-	non essere stato sottoposto a sorveglianza speciale o a misure di sicurezza personale o essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza;
-	non aver riportato condanne per delitti contro la personalità dello Stato o contro l'ordine pubblico, ovvero per delitti contro l le persone commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o di estorsione, o per violenza o resistenza all'autorità, e poter comunque provare la propria buona condotta;
-	non essere stato condannato per reati contro la moralità pubblica e il buon costume, o contro la sanità pubblica o per giuochi d'azzardo, o per delitti commessi in istato di ubriachezza o per contravvenzioni concernenti la prevenzione dell'alcoolismo, o per infrazioni alla legge sul lotto, o per abuso di sostanze stupefacenti.
-	che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dalla legge (art. 67 del D.Lgs. 06/09/2011, n. 159, “Effetti delle misure di prevenzione previste dal Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia”).
Quali sono le cause di divieto, decadenza o sospensione previste dalla legge (D.Lgs. n. 159/2011)?
-	provvedimenti definitivi di applicazione delle misure di prevenzione personale (sorveglianza speciale di pubblica sicurezza oppure obbligo di soggiorno nel comune di residenza o di dimora abituale - art. 5 del D.Lgs 159/2011);
-	condanne con sentenza definitiva o confermata in appello per uno dei delitti consumati o tentati elencati nell’art. 51, comma 3-bis, del Codice di procedura penale (per esempio, associazione di tipo mafioso o associazione finalizzata al traffico di stupefacenti, ecc.).

NOMINA DEL RAPPRESENTANTE
(Eventuale)

Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di voler nominare come proprio rappresentante, ai sensi degli artt. 8 e 93 del T.U.L.P.S., approvato con R.D. n. 773/1931, il/la signor/a:

Nome 	Cognome 	che ha compilato l’allegato B. (Sezione ripetibile in caso di ulteriori rappresentanti)

DOTAZIONI E SERVIZI DELLA STRUTTURA

Il/la sottoscritto/a dichiara che la struttura:

Somministrazione di alimenti e bevande
•	non ha servizio di somministrazione di alimenti e bevande
•	prevede la somministrazione di alimenti e bevande agli alloggiati, ai loro ospiti e a coloro che sono presenti in caso di eventi o manifestazioni
•	ha un servizio di somministrazione di alimenti e bevande aperto al pubblico

Piscina
•	non ha impianti ad uso natatorio
•	ha n. 	impianti natatori riservati agli alloggiati di: mq. 	, mq.	
•	ha n. 	impianti natatori aperti al pubblico: di mq. 	, mq. 	

Centro estetico/benessere
•	non è dotata di centro estetico/benessere
•	è dotata di centro estetico riservato agli alloggiati
•	è dotata di centro estetico aperto al pubblico

Palestra o sala con attrezzi da palestra
•	non è dotata di sala con attrezzi da palestra
•	è dotata di sala con attrezzi da palestra riservata agli alloggiati
•	è dotata di sala con attrezzi da palestra aperta al pubblico Altro(1)

Specificare quali servizi sono gestiti da altri soggetti:
Servizio 	Soggetto gestore 	 Servizio 	Soggetto gestore 	 Servizio 	Soggetto gestore 	

(1)	In caso di ulteriori attività e servizi e per la vendita di specifici prodotti si applicano i relativi regimi amministrativi

CAPACITA’ RICETTIVA
Totale complessivo posti letto n. 	

ALTRE DICHIARAZIONI

Il/la sottoscritto/a dichiara, relativamente ai locali di esercizio:
-	di aver rispettato le norme urbanistiche, edilizie, igienico-sanitarie, di sicurezza nei luoghi di lavoro e, fatte salve le deroghe in corso, di prevenzione incendi
-	di aver rispettato le norme relative alla destinazione d’uso
-	Altro 	(Ulteriori dichiarazioni espressamente previste dalla normativa regionale) Il/la sottoscritto/a dichiara, inoltre:
-	di impegnarsi a comunicare ogni variazione relativa a stati, fatti, condizioni e titolarità rispetto a quanto dichiarato

•	SCIA UNICA (SCIA + altre segnalazioni, comunicazioni e notifiche):

Il/la sottoscritto/a presenta le segnalazioni e/o comunicazioni indicate nel quadro riepilogativo allegato.

•	SCIA CONDIZIONATA (SCIA o SCIA unica + richiesta di autorizzazione):

Il/la sottoscritto/a presenta richiesta di acquisizione, da parte dell’Amministrazione, delle autorizzazioni indicate nel quadro riepilogativo allegato.

Il/la sottoscritto/a è consapevole di non poter iniziare l’attività fino al rilascio dei relativi atti di assenso, che verrà comunicato dallo Sportello Unico.

Nota bene: Per le attività svolte su suolo pubblico, è necessario avere la relativa concessione.

Attenzione: qualora dai controlli successivi il contenuto delle dichiarazioni risulti non corrispondente al vero, oltre alle sanzioni penali, è prevista la decadenza dai benefici ottenuti sulla base delle dichiarazioni stesse (art. 75 del DPR 445 del 2000).

Data		Firma	

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI, ACCESSO AL SISTEMA INFORMATIVO REGIONALE E SOTTOSCRIZIONE DELLA SCIA
Informativa, ai sensi dell’art. 13 del Regolamento 2016/679/UE – GDPR, sul trattamento dei dati personali dei titolari delle strutture ricettive, oggetto di SCIA ai sensi dell’art. 33 della L.R. n. 11/2013.
In base al Regolamento 2016/679/UE (GDPR) “ogni persona ha diritto alla protezione dei dati di carattere personale che la riguardano”. I trattamenti di dati personali sono improntati ai principi di correttezza, liceità e trasparenza, tutelando la riservatezza dell’interessato e i suoi diritti. Il Titolare del trattamento dei dati comunicati con la SCIA, nel procedimento di controllo dei requisiti ivi dichiarati, ai sensi degli articoli 33, 35 e 49 della L.R.n.11/2013, è il Comune competente per territorio. E’ possibile rivolgersi al citato Comune per avere informazioni circa il nominativo del Delegato al trattamento e del Responsabile della Protezione di dati. Il Titolare del trattamento dei dati comunicati con la SCIA, nel procedimento regionale di registrazione ed aggiornamento della banca dati anagrafica regionale delle strutture ricettive, ai sensi degli articoli 13 e 33 della L.R.n.11/2013, è la Regione del Veneto/Giunta Regionale, con sede a Palazzo Balbi – Dorsoduro, 3901, 30123 – Venezia. Il Delegato per la Regione del Veneto al trattamento dei dati del suddetto procedimento regionale , ai sensi della DGR n. 596/2018, è il Direttore della Direzione regionale Turismo. Il Responsabile della Protezione dei dati Data Protection Officer per la Regione del Veneto, ha sede a Palazzo Sceriman, Cannaregio, 168, 30121 – Venezia. La Regione del Veneto, in qualità di titolare tratterà i dati personali conferiti con la presente SCIA, con modalità informatiche e cartacee. Il conferimento dei dati al Comune ed alla Regione discende da un obbligo legale ai sensi degli articoli 13, 33, 35 e 49 della L.R. 11/2013. Le finalità del trattamento dei dati sono l’accreditamento al sistema informativo turistico, il controllo dei requisiti dichiarati nella SCIA; la conoscenza dell’offerta turistica veneta, la rilevazione statistica dei dati in forma aggregata, l’archiviazione (protocollo e conservazione documentale) . Le categorie di dati personali oggetto di trattamento sono le seguenti: dati comuni (anagrafici) e dati giudiziari (ex artt. 9 e 10 Reg. (UE) 2016/679). L’interessato ha l’obbligo di fornire nella SCIA i dati personali ed in caso di mancanza dei suddetti dati sarà sanzionato ai sensi dell’art.49 della L.R.n.11/2013. All’interno dell’Amministrazione regionale i dati saranno trattati dal personale e da collaboratori della Direzione regionale Turismo e delle Unità Organizzative regionali territorialmente competenti per le strutture ricettive, previste dalla DGR n.1997/2018 e successive modifiche. Anche i dati riferiti a persone fisiche, qualora il nome sia contenuto nella denominazione o nella e mail della struttura ricettiva turistica, saranno diffusi dalla Regione del Veneto, in attuazione dell’art. 13 della L.R. n. 11/2013, per finalità di informazione turistica. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti dalla Legge 7 agosto 1990, n. 241 ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445). Al di fuori di queste ipotesi i dati non saranno comunicati a terzi né diffusi, se non nei casi specificamente previsti dal diritto nazionale o dell'Unione europea. I dati acquisiti per le finalità descritte nella presente informativa non sono oggetto di trasferimento a Paesi terzi extra Ue. I dati saranno trattati per il tempo necessario al perseguimento delle finalità per le quali sono stati raccolti. Il periodo di conservazione, ai sensi dell’articolo 5, par. 1, lett. e) del Reg. 2016/679/UE, è determinato in base al criterio di proporzionalità dell’azione amministrativa e pertanto i dati saranno conservati in conformità alle norme sulla conservazione della documentazione amministrativa. L’interessato ha il diritto di chiedere al Delegato al trattamento dei dati l'accesso ai dati personali, la rettifica, l’integrazione o, ricorrendone gli estremi, la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento ovvero opporsi al trattamento (artt. 15 e ss. del Reg.2016/679/UE). L’interessato ha diritto di proporre reclamo, ai sensi dell’articolo 77 del Reg. 2016/679/UE, al Garante per la protezione dei dati personali con sede in Piazza di Monte Citorio n. 121, 00186 – ROMA, ovvero ad altra autorità europea di controllo competente. I dati acquisiti per le finalità descritte nella presente informativa non sono oggetto di processo decisionale automatizzato né ad alcuna forma di profilazione.

ACCESSO AL SISTEMA INFORMATIVO REGIONALE DEL TURISMO E RELATIVE ABILITAZIONI

Ai sensi dell’art. 13, co. 5 L.R. 11/2013 i titolari delle strutture ricettive sono accreditati per l’accesso al sistema informativo turistico. Le credenziali di accesso al sistema informativo regionale saranno comunicate alla casella e-mail dichiarata nel presente modulo nel riquadro “indirizzo dell’attività”. L’accreditamento consente di effettuare via internet la registrazione dei dati di rilevazione statistica dell’ISTAT, nonché di utilizzare altre applicazioni per la registrazione di informazioni turistiche. I dati di informazione turistica anche relativi alla struttura ricettiva potranno essere diffusi e pubblicati nel portale regionale Tematico del Turismo per la promozione dell’offerta ricettiva.

Quadro riepilogativo della documentazione allegata

DOCUMENTAZIONE ALLEGATA ALLA SCIA	

Allegato	
Denominazione	
Casi in cui è previsto	

o	

Procura/delega	

Nel caso di procura/delega a presentare la segnalazione	

o	

Copia del documento di identità del/i titolare/i	

Nel caso in cui la segnalazione non sia sottoscritta in forma digitale e in assenza di procura	

o	

Planimetria quotata dei locali	

Nel caso in cui non sia già in possesso della PA	

o	

Dichiarazioni sul possesso dei requisiti da parte degli altri soggetti (Allegato A) + copia del documento di identità	

Sempre, in presenza di soggetti (es. soci) diversi dal dichiarante	

o	

Dichiarazioni sul possesso dei requisiti da parte del rappresentante (Allegato B) + copia del documento di identità	

Sempre, in presenza di un rappresentante	

o	

Dichiarazione di classificazione della struttura	

In caso di autodichiarazione per la classificazione della struttura	

•	SCIA UNICA

ALTRE SEGNALAZIONI O COMUNICAZIONI PRESENTATE IN ALLEGATO ALLA SCIA	

Allegato	
Denominazione	
Casi in cui è previsto	

o	

Notifica sanitaria (art. 6, Reg. CE n. 852/2004)	
In caso di esercizio che effettua la somministrazione di alimenti e bevande agli alloggiati, ai loro ospiti e a coloro che sono presenti in caso di eventi o manifestazioni	

o	

SCIA somministrazione	

In caso di esercizio che effettua la somministrazione di alimenti e bevande al pubblico	

o	

SCIA per insegna di esercizio	

In caso di attività che preveda insegna esterna (dove è prevista la SCIA)	

o	

SCIA prevenzione incendi	
In caso di esercizio con capacità ricettiva superiore a 25 posti letto o comunque in caso di attività soggetta ai controlli di prevenzione incendi	

o	

Altre SCIA o altre comunicazioni per l’avvio di specifiche attività	

Se espressamente previste dalla normativa di settore	

o	

Altre comunicazioni o segnalazioni previste dalla normativa regionale	

Se espressamente previste dalla normativa regionale di settore	

•	SCIA CONDIZIONATA

RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONI PRESENTATA CONTESTUALMENTE ALLA SCIA O ALLA SCIA UNICA	

Allegato	
Denominazione	
Casi in cui è previsto	

o	
Documentazione per il rilascio dell’autorizzazione per insegna di esercizio	
In caso di attività che preveda insegna esterna (dove è prevista la domanda di autorizzazione)	

ALTRI ALLEGATI (attestazioni relative al versamento di oneri, diritti etc. e dell’imposta di bollo)	

Allegato	
Denominazione	
Casi in cui è previsto	
o	
Attestazione del versamento di oneri, di diritti, ecc.	Nella misura e con le modalità indicate sul sito dell’amministrazione	

o	-Attestazione del versamento dell’imposta di bollo: estremi del codice identificativo della marca da bollo, che deve essere annullata e conservata dall’interessato;
ovvero
- Assolvimento dell’imposta di bollo con le altre modalità previste, anche in modalità virtuale o tramite @bollo	
Obbligatoria in caso di presentazione di un’istanza contestuale alla SCIA (SCIA condizionata)	

ALLEGATO A

DICHIARAZIONE SUL POSSESSO DEI REQUISITI DA PARTE DEGLI ALTRI SOGGETTI
Cognome 	Nome 	
C.F. |  |	|	|	|	|	|	|	|  |	|	|	|	|	|	|  |
Data di nascita| |	|/| |	|/| |	|	|	| Cittadinanza 	 Sesso: M | | F | |
Luogo di nascita: Stato 		Provincia 		Comune 	 Residenza: Provincia 	Comune 				 Via, Piazza, ecc.			N.     C.A.P. 	 

in qualità di

	della |  | Società 	

Consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (art. 76 del DPR n. 445 del 2000 e Codice penale), sotto la propria responsabilità,
dichiara
•		di essere in possesso dei requisiti di onorabilità previsti dalla legge (artt. 11 e 92 del TULPS, Regio Decreto 18/06/1931, n. 773);
•		che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dalla legge (art. 67 del D.Lgs. 06/09/2011, n. 159, “Effetti delle misure di prevenzione previste dal Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia”).

Attenzione: qualora dai controlli successivi il contenuto delle dichiarazioni risulti non corrispondente al vero, oltre alle sanzioni penali, è prevista la decadenza dai benefici ottenuti sulla base delle dichiarazioni stesse (art. 75 del DPR 445 del 2000).

Data		Firma	

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI ( Art. 13 del Reg. UE n .2016/679 del 27 aprile 2016) (2)
Il Reg. UE n. 2016/679 del 27 aprile 2016 stabilisce norme relative alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art.13 del Regolamento, si forniscono le seguenti informazioni:

Titolare del Trattamento: Comune di	 (nella figura dell’organo individuato quale titolare)
Indirizzo	 Indirizzo mail/PEC	
Finalità del trattamento. Il trattamento dei dati è necessario per l’esecuzione di un compito di interesse pubblico o connesso all’esercizio di pubblici poteri di cui è investito il titolare del trattamento.(3) Pertanto i dati personali saranno utilizzati dal titolare del trattamento nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.
Modalità del trattamento. I dati saranno trattati da persone autorizzate, con strumenti cartacei e informatici.
Destinatari dei dati. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti dalla Legge 7 agosto 1990, n. 241 (Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi), ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art.71 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n.445 (Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa).
Responsabile del trattamento	(4)
Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso e di rettifica dei dati personali nonché ha il diritto di presentare reclamo al Garante per la protezione dei dati personali. Ha inoltre il diritto alla cancellazione dei dati e alla limitazione al loro trattamento nei casi previsti dal regolamento.
Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al Comune di		indirizzo mail	
Il responsabile della protezione dei dati è contattabile all’indirizzo mail	
Periodo di conservazione dei dati. I dati personali saranno conservati per un periodo non superiore a quello necessario per il perseguimento delle finalità sopra menzionate o comunque non superiore a quello imposto dalla legge per la conservazione dell’atto o del documento che li contiene.
•	Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali.

(2) Nel caso di piattaforme telematiche l’informativa sul trattamento dei dati personali può essere resa disponibile tramite apposito link (da indicare) o pop up o altra soluzione telematica.
(3) Le finalità del trattamento possono essere ulteriormente specificate in relazione ai settori di intervento.
(4) Indicazione eventuale.

ALLEGATO B

DICHIARAZIONE SUL POSSESSO DEI REQUISITI DA PARTE DEL RAPPRESENTANTE
Il/La sottoscritto/a
Cognome 	Nome 	
C.F. |  |	|	|	|	|	|	|	|  |	|	|	|	|	|	|  |
Data di nascita| |	|/| |	|/| |	|	|	| Cittadinanza 	 Sesso: M | | F | |
Luogo di nascita: Stato 		Provincia 		Comune 	 Residenza: Provincia 	Comune 				 Via, Piazza, ecc.			N.     C.A.P. 	 

Consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (art. 76 del DPR n. 445 del 2000 e Codice penale), sotto la propria responsabilità,
ESPRIME
incondizionato e libero consenso alla propria nomina, quale rappresentante del sig. 	, ai fini della conduzione dell’esercizio ricettivo al seguente indirizzo 	 

dichiara
•		di essere in possesso dei requisiti di onorabilità previsti dalla legge (artt. 11 e 92 del TULPS, Regio Decreto 18/06/1931, n. 773);
•		che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dalla legge (art. 67 del D.Lgs. 06/09/2011, n. 159, “Effetti delle misure di prevenzione previste dal Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia”).

Attenzione: qualora dai controlli successivi il contenuto delle dichiarazioni risulti non corrispondente al vero, oltre alle sanzioni penali, è prevista la decadenza dai benefici ottenuti sulla base delle dichiarazioni stesse (art. 75 del DPR 445 del 2000).

Data		Firma	

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI ( Art. 13 del Reg. UE n .2016/679 del 27 aprile 2016) (5)
Il Reg. UE n. 2016/679 del 27 aprile 2016 stabilisce norme relative alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art.13 del Regolamento, si forniscono le seguenti informazioni:

Titolare del Trattamento: Comune di	 (nella figura dell’organo individuato quale titolare)
Indirizzo	 Indirizzo mail/PEC	
Finalità del trattamento. Il trattamento dei dati è necessario per l’esecuzione di un compito di interesse pubblico o connesso all’esercizio di pubblici poteri di cui è investito il titolare del trattamento.(6) Pertanto i dati personali saranno utilizzati dal titolare del trattamento nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.
Modalità del trattamento. I dati saranno trattati da persone autorizzate, con strumenti cartacei e informatici.
Destinatari dei dati. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti dalla Legge 7 agosto 1990, n. 241 (Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi), ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art.71 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n.445 (Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa).
Responsabile del trattamento	(7)
Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso e di rettifica dei dati personali nonché ha il diritto di presentare reclamo al Garante per la protezione dei dati personali. Ha inoltre il diritto alla cancellazione dei dati e alla limitazione al loro trattamento nei casi previsti dal regolamento.
Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al Comune di		indirizzo mail	
Il responsabile della protezione dei dati è contattabile all’indirizzo mail	
Periodo di conservazione dei dati. I dati personali saranno conservati per un periodo non superiore a quello necessario per il perseguimento delle finalità sopra menzionate o comunque non superiore a quello imposto dalla legge per la conservazione dell’atto o del documento che li contiene.
•	Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali.

(5) Nel caso di piattaforme telematiche l’informativa sul trattamento dei dati personali può essere resa disponibile tramite apposito link (da indicare) o pop up o altra soluzione telematica.
(6) Le finalità del trattamento possono essere ulteriormente specificate in relazione ai settori di intervento.
(7) Indicazione eventuale.

…I… sottoscritt…: Cognome 	Nome 	
C.F. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
sotto la propria responsabilità e nella consapevolezza di quanto previsto dagli articoli 75 e 76 del D.P.R. 445/2000, dichiara che i dati riportati nella presente SCIA, sono rispondenti al vero e dichiara inoltre:
-	di aver preso visione dell’informativa sul trattamento dei dati personali di cui all’art. 13 del Regolamento 2016/679/UE – GDPR (sopra indicata) e la comunicazione sull’utilizzo dell’account regionale;
-	di aver preso visione dell’informativa sui procedimenti di cui all’art. 3 del D.P.R. 26/4/1992, n. 300;
-	di essere a conoscenza che ai sensi dell’art. 75 D.P.R. 445/2000: “Qualora dal controllo di cui all’articolo 71 emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera”.
-	di essere a conoscenza che ai sensi dell’art. 76 D.P.R. 445/2000: “Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia”.
ALLEGA FOTOCOPIA DEL PROPRIO DOCUMENTO DI IDENTITA’ VALIDO

Data 	

FIRMA DEL DICHIARANTE 	

ALLEGATI EVENTUALI:
Per il cittadino extracomunitario
•	copia del permesso di soggiorno in corso di validità, (se il permesso scade entro 30 giorni, anche copia della ricevuta della richiesta di rinnovo)