Compilato a cura del SUAP:	
Alla Provincia/Città
metropolitana (*)		 di	Pratica	
Tramite il SUAP del Comune di	
del	
	Protocollo	

Indirizzo

PEC / Posta elettronica	SCIA:
•	SCIA Apertura
SCIA UNICA:
•	SCIA Apertura + altre segnalazioni, comunicazioni e notifiche
SCIA CONDIZIONATA:
•	SCIA UNICA Apertura + altre domande per acquisire atti d’assenso	

Segnalazione Certificata di Inizio Attività di Autoscuola
(Sez. I, Tabella A, d.lgs. 222/2016)

INDIRIZZO DELL’ATTIVITA’
Compilare se diverso da quello della ditta/società/impresa	

Via/piazza 	n. 	
Comune 		 prov. | | | C.A.P. | |	|	|	|	| Stato 	 Telefono fisso / cell. 		fax.							

DATI CATASTALI	

Categoria 	Foglio n. 	 map. 	 (se presenti) sub.
	 sez. 	
Catasto:	¨ fabbricati	

APERTURA	

Il/la sottoscritto/a, SEGNALA l’avvio dell’attività di autoscuola1 in:
•	prima sede	

•	ulteriore sede, rispetto a quella già avviata mediante SCIA/DIA prot./n. 	del
|  |	|/|  |  |/|  |  |  |  |

L’autoscuola:
•	non aderisce ad alcun Centro di istruzione automobilistica
•	aderisce al Centro di istruzione automobilistica2 istituito dal Consorzio denominato 	
	 e avente sede nel Comune di 		, indirizzo		, riconosciuto con Provvedimento n.
	del |_|_|/|_|_|/|_|_|_|_| rilasciato da 	, al quale demanda lo svolgimento dei seguenti corsi:
¨ Teoria per patenti di categoria:	¨ A	¨ AM	¨ A1	¨ A2	¨ BE	¨ C	¨ C1	¨ C1E	¨ D
¨ D1	¨ D1E	¨ CE	¨ DE	¨ documenti di abilitazione professionale	¨ Documenti di qualificazione professionale
¨ Guida per patenti di categoria:	¨ A	¨ AM	¨ A1	¨ A2	¨ BS	¨ BE	¨ C	¨ C1	¨ C1E
¨ D	¨ D1	¨ D1E	¨ CE	¨ DE	¨ documenti di abilitazione professionale	¨ Documenti di qualificazione professionale
(dato ricorsivo: prevedere funzionalità ‘Aggiungi’)	

DICHIARAZIONI SUL POSSESSO DEI REQUISITI PERSONALI E PROFESSIONALI	

Il/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (art. 76 del DPR n. 445 del 2000 e Codice penale e art. 19, comma 6, della L. n. 241 del 1990), sotto la propria responsabilità,

dichiara:

•	di avere compiuto ventuno anni di età;
•	di non essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza;
•	che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dalla legge (art. 67 del D.Lgs. 06/09/2011, n. 159, “Effetti delle misure di prevenzione previste dal Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia”)

Quali sono le cause di divieto, decadenza o sospensione previste dalla legge (D.Lgs. n. 159/2011)?

-	provvedimenti definitivi di applicazione delle misure di prevenzione personale (sorveglianza speciale di pubblica sicurezza oppure obbligo di soggiorno nel comune di residenza o di dimora abituale - art. 5 del D.Lgs 159/2011);
-	condanne con sentenza definitiva o confermata in appello per uno dei delitti consumati o tentati elencati nell’art. 51, comma 3-bis, del Codice di procedura penale (per esempio, associazione di tipo mafioso o associazione finalizzata al traffico di stupefacenti, ecc.).

Dichiara, inoltre, di:

•	essere in possesso del diploma d’istruzione di secondo grado in
	, conseguito presso l'Istituto 	di
	nell’anno scolastico |  |  |  |  |/|  |  |  |  |;
•	essere in possesso dell’abilitazione per insegnante di teoria conseguita in data |  |  |/|  |  |/|  |  |  |  |
con n. 	presso 	di
	e rinnovata da ultimo in data |  |  |/|  |  |/|  |  |  |  |
presso 	
•	essere in possesso dell’abilitazione per istruttore di guida conseguita in data |  |  |/|  |  |/|  |  |  |  | con	

n. 	presso 		 di 			e rinnovata da ultimo in data |  | |/|  | |/|  |  |  | | presso 		
•	di essere in possesso di una esperienza biennale, quale insegnante di teoria e istruttore di guida, maturata negli ultimi cinque anni presso la/le seguente/i Autoscuola/e:

OPPURE (SOLO NEL CASO DI apertura di ulteriore sede, sia per le imprese individuali sia per le società)
•	che i requisiti personali e professionali per l’esercizio dell’attività3 sono posseduti dal/la Sig./ra
	, in qualità di responsabile didattico, in organico quale:
¨ dipendente	¨ collaboratore familiare	¨ socio	¨ amministratore, che ha compilato la dichiarazione di cui all’Allegato B.

Il sottoscritto dichiara, inoltre, di avvalersi, con le modalità previste dalla normativa vigente, dei seguenti docenti che risultano in possesso dei requisiti previsti dalla normativa vigente:

Nome	Cognome		In qualità di (insegnante/istruttore)

i quali hanno firmato la dichiarazione di cui all’Allegato C.	

ALTRE DICHIARAZIONI	

Il/la sottoscritto/a dichiara:
•	di avere la proprietà e gestione diretta, personale, esclusiva e permanente dell’esercizio, nonché la gestione diretta dei beni patrimoniali dell’autoscuola
•	(dichiarazione da rendere solo nel caso di “prima sede”) che l’impresa possiede un’adeguata capacità finanziaria, come comprovato da apposita certificazione allegata4, attestante la proprietà di beni immobili di valore non inferiore a € 51.165,65 liberi da gravami ipotecari ovvero una attestazione di affidamento per € 25.882,84 nelle varie forme tecniche, rilasciata da aziende o istituti di credito ovvero da società finanziarie con capitale sociale non inferiore a € 2.582.284,50
Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre, relativamente ai locali di attività, che essi comprendono almeno5:

•	un'aula di superficie non inferiore a mq. 25 dotata di idoneo arredamento e separata dagli uffici o da altri locali di ricevimento del pubblico	

Denominazione	Provincia	Dal	Al	In qualità di (insegnante/istruttore)	
		|_|_|/|_|_|/|_|_|_|_|	|_|_|/|_|_|/|_|_|_|_|		
		|_|_|/|_|_|/|_|_|_|_|	|_|_|/|_|_|/|_|_|_|_|		
		|_|_|/|_|_|/|_|_|_|_|	|_|_|/|_|_|/|_|_|_|_|		
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		|_|_|/|_|_|/|_|_|_|_|	|_|_|/|_|_|/|_|_|_|_|		

					

					

			

			

3 Come previsto dall’art. 123, comma 4, del D.Lgs. n. 285 del 1992.
4 Come previsto dall’art. 2, comma 1, del D.M. n. 317 del 1995, e, nel caso di attestazione di affidamento, in conformità con l’allegato 2 al predetto decreto.
5 Come previsto dall’art. 3 del D.M. n. 317 del 1995. Si ricorda che, come sancito dall’art. 3, comma 3, del citato decreto, i requisiti specifici per i locali di attività non si applicano alle autoscuole autorizzate anteriormente all'entrata in vigore del decreto stesso, anche se negli stessi locali si svolge l'attività di consulenza di cui alla legge 8 agosto 1991, n. 264, nonché alle autoscuole che subentrino nei locali delle stesse.

•	un ufficio di segreteria di superficie non inferiore a mq. 10, attiguo all'aula e ubicato nella medesima sede della stessa con ingresso autonomo
•	servizi igienici

Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre:
•	di aver rispettato i regolamenti locali di polizia urbana, annonaria e di igiene e sanità, i regolamenti edilizi e le norme urbanistiche, ambientali, di sicurezza sui luoghi di lavoro nonché quelle relative alle destinazioni d'uso

Il/la sottoscritto/a dichiara, relativamente all’arredamento didattico, che l'arredamento dell'aula d'insegnamento è costituito almeno dai seguenti elementi:
•	una cattedra o un tavolo per l'insegnante;
•	una lavagna dalle dimensioni minime di metri 1,10 x 0,80 o lavagna luminosa, fatta eccezione per il caso che le lezioni teoriche siano svolte avvalendosi dei supporti audiovisivi o multimediali;
•	posti a sedere per gli allievi in proporzione alla disponibilità di superficie dell'aula per ogni allievo, in conformità a quanto previsto dal regolamento edilizio vigente nel comune in cui ha sede l'autoscuola.

Il/la sottoscritto/a dichiara, relativamente al materiale per l’insegnamento teorico, che esso è costituito almeno dai seguenti elementi, in formato tradizionale ovvero multimediale, conforme ai programmi6:

Il/la sottoscritto/a dichiara, inoltre, relativamente al materiale minimo per le esercitazioni di guida (anche attraverso l’adesione a un consorzio)7, che esso comprende i veicoli utili per le esercitazioni e gli esami per il conseguimento delle patenti delle categorie AM, A1, A2, A, B, C, CE, D, DE, tutti conformi alle prescrizioni di cui all'allegato II, lettera B, paragrafo 5.2, del D.Lgs. n. 59 del 2011, e che tali veicoli possono essere dotati di cambio manuale, ovvero di cambio automatico8,
e in particolare, di disporre, in proprietà, in leasing, o mediante noleggio a lungo termine, di:	

6 Come previsto dall’art. 5 del D.M. n. 317 del 1995.

Tradizionale	

Multimediale	Se multimediale, specificare se autoprodotto o marca/tipo materiale
utilizzato	
Materiale obbligatorio per tutte le autoscuole		
Una serie di cartelli con le segnalazioni stradali: segnaletica verticale, segnaletica orizzontale, segnaletica luminosa	o	o	Campo a testo libero	
Un quadro elettrico con impianto di illuminazione degli autoveicoli e dei motoveicoli	o	o		
Tavole raffiguranti le cinture di sicurezza, il casco e la loro funzione	o	o		
Tavole raffiguranti i dispositivi per ridurre l'inquinamento
atmosferico	o	o		
Tavole raffiguranti gli interventi di primo soccorso	o	o		
Pannelli ovvero tavole relativi al trasporto di merci pericolose e carichi sporgenti	o	o		
Tavole raffiguranti i principali organi del motore, gli impianti di raffreddamento, di lubrificazione, di accensione, il carburatore, la pompa d'iniezione, gli elementi frenanti, le sospensioni, la struttura della carrozzeria degli autoveicoli, la struttura dei
motoveicoli	

o	

o		
Un gruppo motore a scoppio e uno diesel anche in scala ridotta pur se
monocilindrico, sezionato, dove siano evidenziati il monoblocco, l'impianto di
raffreddamento e di lubrificazione; un cambio e freni idraulici; le sospensioni, una ruota con pneumatico sezionato, una pompa
di iniezione sezionata	

o	

o		
Una serie di cartelli raffiguranti il motore diesel, l'iniezione, l'alimentazione, il servosterzo, l'idroguida, gli impianti e gli
elementi frenanti dei veicoli industriali	
o	
o		
Una serie di cartelli raffiguranti gli organi di traino dei veicoli industriali, le loro sospensioni, gli organi di frenatura dei rimorchi, la diversa classificazione di detti veicoli	
o	
o		
Elementi frenanti sia per il freno misto che per quello del tipo ad aria compressa, compresi gli elementi di frenatura del rimorchio	o	o		

7 Come previsto dagli artt. 6 e 14 del D.M. n. 317 del 1995.
8 Come previsto dall'allegato II, lettera B, punti 5.1.1 e 5.1.2, del D.Lgs. n. 59 del 2011.

•	un’autovettura per il conseguimento della categoria B (marca/tipo)	(targa) 	
o  un ciclomotore per il conseguimento della categoria AM (marca/tipo)	(targa) 	
o  un motociclo per il conseguimento della categoria A1 (marca/tipo)	(targa) 	
o  un motociclo per il conseguimento della categoria A2 (marca/tipo)	(targa) 	
o  un motociclo per il conseguimento della categoria A (marca/tipo)	(targa) 	
o  un autocarro per il conseguimento della categoria C (marca/tipo)	(targa) 	
o un rimorchio ovvero o un autoarticolato per il conseguimento della categoria CE (marca/tipo)	 (targa) 	
o  un autobus per il conseguimento della categoria D (marca/tipo)	(targa) 	
o un rimorchio per il conseguimento della categoria DE (marca/tipo)	(targa) 	 (dati ricorsivi: prevedere per ciascuno funzionalità ‘Aggiungi’)

Il/la sottoscritto/a dichiara, infine di impegnarsi a comunicare ogni variazione relativa a stati, fatti, condizioni e titolarità rispetto a quanto dichiarato (*).	

•	SCIA UNICA (SCIA + altre segnalazioni, comunicazioni e notifiche):
Il/la sottoscritto/a presenta le segnalazioni e/o comunicazioni indicate nel quadro riepilogativo allegato.

•	SCIA CONDIZIONATA (SCIA o SCIA unica + richiesta di autorizzazione):
Il/la sottoscritto/a presenta richiesta di acquisizione, da parte dell’Amministrazione, delle autorizzazioni indicate nel quadro riepilogativo allegato.

Il/la sottoscritto/a è consapevole di non poter iniziare l’attività fino al rilascio dei relativi atti di assenso, che verrà comunicato dallo Sportello Unico.

Attenzione: qualora dai controlli successivi il contenuto delle dichiarazioni risulti non corrispondente al vero, oltre alle sanzioni penali, è prevista la decadenza dai benefici ottenuti sulla base delle dichiarazioni stesse (art. 75 del DPR 445 del 2000).

Data		Firma	

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI ( Art. 13 del Reg. UE n .2016/679 del 27 aprile 2016)9

Il Reg. UE n. 2016/679 del 27 aprile 2016 stabilisce norme relative alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art.13 del Regolamento, si forniscono le seguenti informazioni:

Titolare del Trattamento: Comune di	 (nella figura dell’organo individuato quale titolare)
Indirizzo	

9 Nel caso di piattaforme telematiche l’informativa sul trattamento dei dati personali può essere resa disponibile tramite apposito link (da indicare) o pop up o altra soluzione telematica.

Indirizzo mail/PEC	
Finalità del trattamento. Il trattamento dei dati è necessario per l’esecuzione di un compito di interesse pubblico o connesso all’esercizio di pubblici poteri di cui è investito il titolare del trattamento.10 Pertanto i dati personali saranno utilizzati dal titolare del trattamento nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.
Modalità del trattamento. I dati saranno trattati da persone autorizzate, con strumenti cartacei e informatici.
Destinatari dei dati. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti dalla Legge 7 agosto 1990, n. 241 (Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi), ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art.71 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n.445 (Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa).
Responsabile del trattamento	11
Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso e di rettifica dei dati personali nonché ha il diritto di presentare reclamo al Garante per la protezione dei dati personali. Ha inoltre il diritto alla cancellazione dei dati e alla limitazione al loro trattamento nei casi previsti dal regolamento.
Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al Comune di		indirizzo mail	
Il responsabile della protezione dei dati è contattabile all’indirizzo mail	
Periodo di conservazione dei dati. I dati personali saranno conservati per un periodo non superiore a quello necessario per il perseguimento delle finalità sopra menzionate o comunque non superiore a quello imposto dalla legge per la conservazione dell’atto o del documento che li contiene.
•	Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali.

10 Le finalità del trattamento possono essere ulteriormente specificate in relazione ai settori di intervento.
11 Indicazione eventuale.

Quadro riepilogativo della documentazione allegata

DOCUMENTAZIONE ALLEGATA ALLA SCIA	

Allegato	
Denominazione	
Casi in cui è previsto	

¨	

Procura/delega	

Nel caso di procura/delega a presentare la segnalazione	

¨	

Copia del documento di identità del/i titolare/i	

Nel caso in cui la segnalazione non sia sottoscritta in forma digitale e in assenza di procura	

¨	

Dichiarazioni sul possesso dei requisiti da parte degli altri soggetti (Allegato A) + copia del documento di identità	

Sempre, in presenza di soggetti (es. soci) diversi dal dichiarante	

¨	

Dichiarazioni sul possesso dei requisiti da parte del responsabile didattico (Allegato B) + copia del documento di identità	

Nel caso di apertura di ulteriore sede, in presenza di un/a responsabile didattico/a	

¨	

Dichiarazioni sul possesso dei requisiti da parte del personale docente (Allegato C) + copia del documento di identità	

Sempre, in presenza di personale docente diverso/a dal/la dichiarante	

¨	Certificato attestante la proprietà di beni immobili

ovvero

Attestazione di affidamento rilasciata da aziende o istituti di credito o da società finanziarie	

Nel caso di apertura di PRIMA sede	

¨	

Dichiarazione di accettazione da parte del Consorzio	

Nel caso di adesione a un consorzio automobilistico	

¨ SCIA UNICA

ALTRE SEGNALAZIONI O COMUNICAZIONI PRESENTATE IN ALLEGATO ALLA SCIA	

Allegato	
Denominazione	
Casi in cui è previsto	

¨	

SCIA per insegna di esercizio	

In caso di attività che preveda insegna esterna (dove è prevista la SCIA)	

•	SCIA CONDIZIONATA

RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONI PRESENTATA CONTESTUALMENTE ALLA SCIA O ALLA SCIA UNICA	

Allegato	
Denominazione	
Casi in cui è previsto	

¨	

Documentazione per la richiesta dell’autorizzazione per insegna di esercizio	

In caso di attività che preveda insegna esterna (dove è prevista la domanda di autorizzazione)	

ALTRI ALLEGATI (attestazioni relative al versamento di oneri, diritti etc. e dell’imposta di bollo)	

Allegato	
Denominazione	
Casi in cui è previsto	

¨	

Attestazione del versamento di oneri, di diritti, ecc.(*)	

Nella misura e con le modalità indicate sul sito dell’amministrazione	

¨	-	Attestazione del versamento dell’imposta di bollo: estremi del codice identificativo della marca da bollo, che deve essere annullata e conservata dall’interessato;
ovvero
-	Assolvimento dell’imposta di bollo con le altre modalità previste, anche in modalità virtuale o tramite @bollo	
Obbligatoria in caso di presentazione di un’istanza contestuale alla SCIA (SCIA condizionata)	

ALLEGATO A

DICHIARAZIONE SUL POSSESSO DEI REQUISITI DA PARTE DEGLI ALTRI SOGGETTI

Cognome 	Nome 	
C.F. |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
Data di nascita| |	|/| |	|/| |	|	|	| Cittadinanza 	 Sesso: M | | F | |
Luogo di nascita: Stato 		Provincia 		Comune 	 Residenza: Provincia 	Comune 				 Via, Piazza, ecc.			N.     C.A.P. 	 

Il sottoscritto/a, in qualità di

	della |  | Società 	

Consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (art. 76 del DPR n. 445 del 2000 e Codice penale e art. 19, comma 6, della L. n. 241 del 1990), sotto la propria responsabilità,
dichiara

che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dalla legge (art. 67 del D.Lgs. 06/09/2011, n. 159, “Effetti delle misure di prevenzione previste dal Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia”).

Attenzione: qualora dai controlli successivi il contenuto delle dichiarazioni risulti non corrispondente al vero, oltre alle sanzioni penali, è prevista la decadenza dai benefici ottenuti sulla base delle dichiarazioni stesse (art. 75 del DPR 445 del 2000).

Data		Firma	

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI ( Art. 13 del Reg. UE n .2016/679 del 27 aprile 2016)12

Il Reg. UE n. 2016/679 del 27 aprile 2016 stabilisce norme relative alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art.13 del Regolamento, si forniscono le seguenti informazioni:

Titolare del Trattamento: Comune di	 (nella figura dell’organo individuato quale titolare)
Indirizzo	 Indirizzo mail/PEC	
Finalità del trattamento. Il trattamento dei dati è necessario per l’esecuzione di un compito di interesse pubblico o connesso all’esercizio di pubblici poteri di cui è investito il titolare del trattamento.13 Pertanto i dati personali saranno utilizzati dal titolare del trattamento nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.
Modalità del trattamento. I dati saranno trattati da persone autorizzate, con strumenti cartacei e informatici.

Destinatari dei dati. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti dalla Legge 7 agosto 1990, n. 241 (Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi), ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art.71 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n.445 (Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa).

12 Nel caso di piattaforme telematiche l’informativa sul trattamento dei dati personali può essere resa disponibile tramite apposito link (da indicare) o pop up o altra soluzione telematica.
13 Le finalità del trattamento possono essere ulteriormente specificate in relazione ai settori di intervento.

Responsabile del trattamento	14
Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso e di rettifica dei dati personali nonché ha il diritto di presentare reclamo al Garante per la protezione dei dati personali. Ha inoltre il diritto alla cancellazione dei dati e alla limitazione al loro trattamento nei casi previsti dal regolamento.
Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al Comune di		indirizzo mail	
Il responsabile della protezione dei dati è contattabile all’indirizzo mail	
Periodo di conservazione dei dati. I dati personali saranno conservati per un periodo non superiore a quello necessario per il perseguimento delle finalità sopra menzionate o comunque non superiore a quello imposto dalla legge per la conservazione dell’atto o del documento che li contiene.
•	Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali.

14 Indicazione eventuale.

ALLEGATO B

DICHIARAZIONE SUL POSSESSO DEI REQUISITI DA PARTE DEL RESPONSABILE DIDATTICO

Cognome 	Nome 	
C.F. |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
Data di nascita| |	|/| |	|/| |	|	|	| Cittadinanza 	 Sesso: M | | F | |
Luogo di nascita: Stato 		Provincia 		Comune 	 Residenza: Provincia 	Comune 				 Via, Piazza, ecc.			N.     C.A.P. 	 

Il/la sottoscritto/a, in qualità di

RESPONSABILE DIDATTICO della
|  | Ditta individuale 	

in organico quale:	¨ dipendente	¨ collaboratore familiare,

|  | Società 	

in organico quale:	¨ dipendente	¨ collaboratore familiare	¨ socio	¨ amministratore,

Consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (art. 76 del DPR n. 445 del 2000 e Codice penale e art. 19, comma 6, della L. n. 241 del 1990), sotto la propria responsabilità,
dichiara

•	di avere compiuto ventuno anni di età;
•	di non essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza;
•	che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dalla legge (art. 67 del D.Lgs. 06/09/2011, n. 159, “Effetti delle misure di prevenzione previste dal Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia”)

Dichiara, inoltre, di:
•	essere in possesso del diploma d’istruzione di secondo grado in 		, conseguito presso l'Istituto 	di 	nell’anno scolastico |  |  |  |  |/|  |  |  |  |;
•	essere in possesso dell’abilitazione per insegnante di teoria conseguita in data |  |  |/|  |  |/|  |  |  |  | con n.
presso			di

	 e rinnovata da ultimo in data |  |  |/|  |  |/|  |  |  |  | presso

•	essere in possesso dell’abilitazione per istruttore di guida conseguita in data |  |  |/|  |  |/|  |  |  |  | con n.
	presso 	di
	e rinnovata da ultimo in data |  |  |/|  |  |/|  |  |  |  | presso

•	essere in possesso di una esperienza biennale, quale insegnante di teoria e istruttore di guida, maturata negli ultimi cinque anni presso la/le seguente/i Autoscuola/e:

Denominazione	Provincia	Dal	Al	In qualità di (insegnante/istruttore)	
		|_|_|/|_|_|/|_|_|_|_|	|_|_|/|_|_|/|_|_|_|_|		
		|_|_|/|_|_|/|_|_|_|_|	|_|_|/|_|_|/|_|_|_|_|		
		|_|_|/|_|_|/|_|_|_|_|	|_|_|/|_|_|/|_|_|_|_|		
		|_|_|/|_|_|/|_|_|_|_|	|_|_|/|_|_|/|_|_|_|_|		
		|_|_|/|_|_|/|_|_|_|_|	|_|_|/|_|_|/|_|_|_|_|		

Attenzione: qualora dai controlli successivi il contenuto delle dichiarazioni risulti non corrispondente al vero, oltre alle sanzioni penali, è prevista la decadenza dai benefici ottenuti sulla base delle dichiarazioni stesse (art. 75 del DPR 445 del 2000).

Data		Firma	

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI ( Art. 13 del Reg. UE n .2016/679 del 27 aprile 2016)15

Il Reg. UE n. 2016/679 del 27 aprile 2016 stabilisce norme relative alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art.13 del Regolamento, si forniscono le seguenti informazioni:

Titolare del Trattamento: Comune di	 (nella figura dell’organo individuato quale titolare)
Indirizzo	 Indirizzo mail/PEC	
Finalità del trattamento. Il trattamento dei dati è necessario per l’esecuzione di un compito di interesse pubblico o connesso all’esercizio di pubblici poteri di cui è investito il titolare del trattamento.16 Pertanto i dati personali saranno utilizzati dal titolare del trattamento nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.
Modalità del trattamento. I dati saranno trattati da persone autorizzate, con strumenti cartacei e informatici.
Destinatari dei dati. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti dalla Legge 7 agosto 1990, n. 241 (Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi), ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art.71 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n.445 (Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa).
Responsabile del trattamento	17
Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso e di rettifica dei dati personali nonché ha il diritto di presentare reclamo al Garante per la protezione dei dati personali. Ha inoltre il diritto alla cancellazione dei dati e alla limitazione al loro trattamento nei casi previsti dal regolamento.
Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al Comune di		indirizzo mail	
Il responsabile della protezione dei dati è contattabile all’indirizzo mail	
Periodo di conservazione dei dati. I dati personali saranno conservati per un periodo non superiore a quello necessario per il perseguimento delle finalità sopra menzionate o comunque non superiore a quello imposto dalla legge per la conservazione dell’atto o del documento che li contiene.
•	Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali.

15 Nel caso di piattaforme telematiche l’informativa sul trattamento dei dati personali può essere resa disponibile tramite apposito link (da indicare) o pop up o altra soluzione telematica.
16 Le finalità del trattamento possono essere ulteriormente specificate in relazione ai settori di intervento.
17 Indicazione eventuale.

ALLEGATO C

DICHIARAZIONE SUL POSSESSO DEI REQUISITI DA PARTE DEL PERSONALE DOCENTE

Cognome 	Nome 	
C.F. |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
Data di nascita| |	|/| |	|/| |	|	|	| Cittadinanza 	 Sesso: M | | F | |
Luogo di nascita: Stato 		Provincia 		Comune 	 Residenza: Provincia 	Comune 				 Via, Piazza, ecc.			N.     C.A.P. 	 

Il/la sottoscritto/a, in qualità di

•	INSEGNANTE DI TEORIA della
|  | Ditta individuale 	
|  | Società 	

•	ISTRUTTORE DI GUIDA della
|  | Ditta individuale 	
|  | Società 	

Consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (art. 76 del DPR n. 445 del 2000 e Codice penale e art. 19, comma 6, della L. n. 241 del 1990), sotto la propria responsabilità,
dichiara

•	di avere compiuto ventuno anni di età;
•	di non essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza;
•	che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dalla legge (art. 67 del D.Lgs. 06/09/2011, n. 159, “Effetti delle misure di prevenzione previste dal Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia”)

Dichiara, inoltre, di:

•	essere in possesso dell’abilitazione per insegnante di teoria conseguita in data |  |  |/|  |  |/|  |  |  |  | con n.
	presso 	di
	e rinnovata da ultimo in data |  |  |/|  |  |/|  |  |  |  | presso

•	essere in possesso dell’abilitazione per istruttore di guida conseguita in data |  |  |/|  |  |/|  |  |  |  | con n.
	presso 	di
	e rinnovata da ultimo in data |  |  |/|  |  |/|  |  |  |  | presso

Attenzione: qualora dai controlli successivi il contenuto delle dichiarazioni risulti non corrispondente al vero, oltre alle sanzioni penali, è prevista la decadenza dai benefici ottenuti sulla base delle dichiarazioni stesse (art. 75 del DPR 445 del 2000).

Data		Firma	

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI ( Art. 13 del Reg. UE n .2016/679 del 27 aprile 2016)18

Il Reg. UE n. 2016/679 del 27 aprile 2016 stabilisce norme relative alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art.13 del Regolamento, si forniscono le seguenti informazioni:

Titolare del Trattamento: Comune di	 (nella figura dell’organo individuato quale titolare)
Indirizzo	 Indirizzo mail/PEC	
Finalità del trattamento. Il trattamento dei dati è necessario per l’esecuzione di un compito di interesse pubblico o connesso all’esercizio di pubblici poteri di cui è investito il titolare del trattamento.19 Pertanto i dati personali saranno utilizzati dal titolare del trattamento nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.
Modalità del trattamento. I dati saranno trattati da persone autorizzate, con strumenti cartacei e informatici.
Destinatari dei dati. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti dalla Legge 7 agosto 1990, n. 241 (Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi), ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art.71 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n.445 (Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa).
Responsabile del trattamento	20
Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso e di rettifica dei dati personali nonché ha il diritto di presentare reclamo al Garante per la protezione dei dati personali. Ha inoltre il diritto alla cancellazione dei dati e alla limitazione al loro trattamento nei casi previsti dal regolamento.
Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al Comune di		indirizzo mail	
Il responsabile della protezione dei dati è contattabile all’indirizzo mail	
Periodo di conservazione dei dati. I dati personali saranno conservati per un periodo non superiore a quello necessario per il perseguimento delle finalità sopra menzionate o comunque non superiore a quello imposto dalla legge per la conservazione dell’atto o del documento che li contiene.
•	Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali.

18 Nel caso di piattaforme telematiche l’informativa sul trattamento dei dati personali può essere resa disponibile tramite apposito link (da indicare) o pop up o altra soluzione telematica.
19 Le finalità del trattamento possono essere ulteriormente specificate in relazione ai settori di intervento.
20 Indicazione eventuale.