DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(da produrre agli organi della amministrazione pubblica o ai gestori o esercenti di pubblici servizi)
articoli 38, 46 e 47 d.p.r. 28 dicembre 2000, n. 445

Io sottoscritto/a __________________________________________________________________________	
nato/a in ____________________________________________	il ________________________________	
residente in _________________________________	via ________________________________ n. _____	
consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, e del decadimento dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato, previsto dall’art. 75 del medesimo D.P.R., per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

D I C H I A R O

IN QUALITA’ DI ELETTORE / ELETTRICE TEMPORANEAMENTE DOMICILIATO/A PER MOTIVI DI STUDIO, PER UN PERIODO DI ALMENO TRE MESI NEL QUALE RICADE LA DATA DI SVOLGIMENTO DELL’ELEZIONE DEI MEMBRI DEL PARLAMENTO EUROPEO SPETTANTI ALL’ITALIA DELL’8 E 9 GIUGNO 2024, NEL COMUNE DI ___________________________________
UBICATO IIN UNA REGIONE DIVERSA DA QUELLA IN CUI SI TROVA CODESTO COMUNE.

DI ESSERE STUDENTE PRESSO LA SEGUENTE ISTITUZIONE SCOLASTICA, UNIVERSITARIA O FORMATIVA:

NOME ISTITUZIONE		
SEDE (COMUNE)		
INDIRIZZO		
Eventuale ulteriore indicazione		

di essere a conoscenza che l’Amministrazione ricevente può effettuare controlli in merito alle dichiarazioni rese acquisendo la relativa documentazione d’ufficio e specifica che le dichiarazioni rese sopra sono verificabili tramite l’istituzione sopra indicata;

Pertanto, AUTORIZZA: il funzionario responsabile del procedimento alla richiesta, visione ed acquisizione della documentazione necessaria ad eventuali controlli circa la veridicità delle dichiarazioni rese. 

Io sottoscritto/a dichiaro inoltre di essere informato/a, ai sensi e per gli effetti di cui al Regolamento europeo UE 2016 679, in materia di protezione dei dati personali, che i dati personali raccolti tramite la presente dichiarazione saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito e per le finalità del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. ---------------------------------------------------	

Data______________________	
	IL/LA DICHIARANTE

_______________________________________	

La dichiarazione può essere sottoscritta in presenza del dipendente addetto a riceverla ovvero sottoscritta e trasmessa, unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento d’identità del sottoscrittore, all’ufficio competente tramite fax, mail, pec o altra persona incaricata oppure a mezzo posta così come espressamente previsto dall’art. 38 del D.P.R. 445/2000.