Nome e cognome
Indirizzo
Recapito telefonico

Al ________________

Oggetto: Richiesta congedo parentale (art. 32 del D.Lgs. 26/03/2001, n. 151 e dell’art. 43 CCNL 21/05/2018)

Il/La sottoscritto/a ________________ (codice fiscale __________________), nato a ________________ il ________________ e residente in _________________, via Lago _________________ dipendente di questo Ente, matricola n. __________ in servizio presso ___________________

R I C H I E D E

la fruizione di un periodo di congedo parentale, ai sensi dell'art. 32 del D.Lgs. 26/03/2001, n. 151 e dell’art. 43 CCNL 21/05/2018, 
dal _____________ al _____________ su base giornaliera [_]  oraria [_] 
dalle ore _______alle ore_______
dal _____________ al _____________ su base giornaliera [_]  oraria [_] 
dalle ore _______ alle ore_______

per il figlio/a _____________________________, 
[_] 	nato/a il _____________
oppure
[_] 	adottato/a / affidato/a con ingresso in famiglia il _____________
A tale fine dichiaro, ai sensi degli artt. 45 e 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445;
[_] 	di essere l'unico genitore avente diritto a fruire del congedo parentale, quale unico affidatario del bambino;
oppure
[_] 	che l'altro genitore _____________, nato a _____________ il _____________,
[_] 	non è lavoratore dipendente;
[_] 	è lavoratore dipendente presso (indicare il datore di lavoro e l'indirizzo della sede di servizio): _____________; 
[_] 	di non aver già usufruito a tutt’oggi di periodi di congedo parentale per il medesimo figlio;
oppure
[_] 	di aver usufruito dei seguenti periodi di congedo per il medesimo figlio per un totale di mesi _____________ giorni _____________:
[_] 	che l’altro genitore non ha fruito di giorni di congedo parentale;
oppure
[_] 	che l’altro genitore ha usufruito complessivamente di periodi di congedo parentale per il medesimo figlio per un totale di _____________ mesi e _____________ giorni;
La richiesta deve essere presentata nel rispetto dei termini di legge e CCNL (almeno 5 giorni per il congedo a giorni, riducibili a 2 in presenza di particolari e comprovate situazioni personali che rendono oggettivamente impossibile il rispetto di tale termine).

Data _____________
        IL RICHIEDENTE
           _______________________

Visto, si prende atto:
Data _____________
       IL  ______________

_______________________

(Dichiarazione dell'altro genitore, qualora egli sia lavoratore dipendente)

Il/La sottoscritto/a ________________ (codice fiscale __________________), nato a ________________ il ________________ ai sensi degli artt. 45 e 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 quale altro genitore del bambino/a e consapevole delle conseguenze in caso di dichiarazione mendace, conferma quanto dichiarato da ___________________ con la suddetta dichiarazione.

Data _____________

IN FEDE

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