Nome e cognome
Indirizzo
Recapito telefonico

Al ________________

Oggetto: Richiesta congedo per malattia del figlio di età compresa fra i tre e gli otto anni (art. 47, D.Lgs. 151/2001).

Il/La sottoscritto/a ________________ (codice fiscale __________________), nato a ________________ il ________________ e residente in _________________, via Lago _________________ dipendente di questo Ente, matricola n. __________ in servizio presso ___________________

C H I E D E

di usufruire della possibilità di astenersi dalla prestazione lavorativa per giorni _____ (massimo gg. 5 all'anno) stante la malattia del/la proprio/a figlio/a __________________________________
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A tal fine il/la sottoscritto/a presenta:
-  	idoneo certificato medico rilasciato dal proprio medico competente del Servizio Sanitario Nazionale o con esso convenzionato, attestante la malattia del figlio/a e la durata del periodo per cui necessita assistenza;
-	dichiarazione attestante che il coniuge non si assenti dal proprio lavoro per le medesime motivazioni durante il periodo richiesto; 

O in alternativa
-  	dichiarazione attestante che il proprio coniuge non possa godere del diritto del congedo in oggetto. 

Distinti saluti. 

Data _____________
        IL RICHIEDENTE
           _______________________

Visto, si prende atto:
Data _____________
       IL  ______________

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