FACSIMILE    istanza di autorizzazione paesaggistica con “procedimento   semplificato” (allegato C di cui all’art.  8, comma 1 del DPR 31/2017)

in carta legale se dovuta 
e nella misura stabilita

            Alla Regione Lombardia
DG Territorio e protezione civile
Struttura Paesaggio
Piazza Città di Lombardia 1
20124 MILANO
territorio_protezionecivile@pec.regione.lombardia.it

Oggetto:  Istanza di autorizzazione paesaggistica con “procedimento semplificato”, ai sensi del DPR 13 febbraio 2017, n. 31 “Regolamento recante individuazione degli interventi esclusi dall’autorizzazione paesaggistica o sottoposti a procedura autorizzatoria semplificata” e per gli effetti dell’art. 146, comma 9 del D.Lgs. n.42/2004

Il sottoscritto……………………………………, residente a ……………………………………..., in Via ………………………………………………………, n….…, tel/fax. …………………, e-mail ……………………………. Codice Fiscale (o Partita IVA) ……………………………………………, proprietario (o altro titolo) dell’immobile sito in ………………………….., Via ….……………………., foglio ……………, mappale … ………,

chiede

a  codesta  Amministrazione,  il  rilascio  dell’autorizzazione  paesaggistica  con procedimento semplificato di cui all’art. 3 del DPR 13 febbraio 2017, n. 31 per la realizzazione del seguente intervento di lieve entità ………………………………………………………………………    riconducibile alla voce ………. dell’allegato B, così come indicato nella documentazione tecnica allegata (composta dalla scheda semplificata di cui all’Allegato D e dagli elaborati di progetto) e redatta da ……………………………, con sede in ……………………………………, Via ……………………………………………, n. ……, tel/fax ….………………...…, e-mail ………………………….. abilitato all’esercizio della professione in quanto iscritto al n……, dell’ordine/collegio ……………………………….…….., della provincia di …………………….;

A tal fine dichiara che l’intervento necessita di autorizzazione paesaggistica, ai sensi dell’art. 3, del DPR 13 febbraio 2017, n. 31, in quanto lo stesso ricade in ambito assoggettato a tutela paesaggistica ai sensi:

· 	dell’art. 136, comma 1, lettera …..) del d.lgs. n. 42/2004, in quanto assoggettato a tutela paesaggistica con specifico provvedimento (DM ….; DGR ….);
· 	dell’art. 142,  comma 1,	lettera ….)  del  d.lgs. n.  42/2004, in  quanto ricadenti entro       …………. (fasce di rispetto del …; Parco …; ambiti boscati; …);
· 	dell’art. 134, comma 1, lettera c) del d.lgs. n. 42/2004

e che le opere previste sono attribuite alla competenza di codesta Amministrazione ai sensi dell’art. 80, comma 3, lettera ……), della legge regionale 11 marzo 2005, n. 12.

(in caso di intervento di variante)
Il sottoscritto dichiara altresì che per precedenti interventi su tale immobile è stata rilasciata da ………………. (indicare l’Ente), l’autorizzazione paesaggistica n. ….…, in data ………………… della quale si produce copia  oppure che non si produce in copia in quanto agli atti dell’ente medesimo.

Si allegano a corredo della domanda:
- la scheda semplificata di cui all’allegato D al DPR 31/2017;
- gli elaborati di progetto individuati nell’allegato D al DPR 31/2017.

Il richiedente chiede che ogni comunicazione o notificazione degli atti amministrativi inerenti il procedimento venga inoltrata a:
Sig. …………………………………………...……………………………… tel. …….…..…………… Via …………………………………………...……… n. ……  comune …….…..…………… 

Data ………………………

……………………………………………………Firma