FACSIMILE istanza di autorizzazione paesaggistica con “procedimento ordinario” (art. 146 del D. Lgs. 42/2004)

in carta legale se dovuta 
e nella misura stabilita

Alla Regione Lombardia
DG Territorio e protezione civile
Struttura Paesaggio
Piazza Città di Lombardia 1
20124 MILANO
territorio_protezionecivile@pec.regione.lombardia.it

Oggetto:	Istanza di autorizzazione paesaggistica con procedimento ordinario, ai sensi dell’art. 146, comma 2 del Decreto Legislativo 22 gennaio 2004, n. 42 “Codice dei Beni Culturali e del Paesaggio”

Il sottoscritto…………………………………………..., residente a ……………………………………...,
in Via …………………………………………………………., n….…, tel. ………………………...……..,
Fax. …………………, Codice Fiscale (o Partita IVA) ………… ………………………………………..,
proprietario (o altro titolo) dell’immobile sito in ………………………….., Via ……..…………………., foglio ……………, mappale  ………,

chiede

a codesta Amministrazione, l’autorizzazione paesaggistica con procedimento ordinario, ai sensi dell’art. 146, comma 2 del Decreto Legislativo 22 gennaio 2004, n. 42 e successive modifiche ed integrazioni per la realizzazione delle opere, consistenti in   …..………………………………………,
così come indicate nella documentazione tecnica (composta dalla relazione paesaggistica e dagli elaborati di progetto) allegata e redatta da ………………………………………………………….…..,
con sede in ………………………………………....., Via ……………………………………, n. ……….,
Tel. ……………………………….………., Fax ….………………...………….….., iscritto al n………..,
dell’ordine/collegio ……………………………….……….…….., della provincia di …………………….

A tal fine dichiara che l’intervento necessita di autorizzazione paesaggistica, ai sensi dell’articolo 146 del Decreto Legislativo 22 gennaio 2004, n. 42 e successive modifiche ed integrazioni, in quanto lo stesso ricade in ambito assoggettato a tutela paesaggistica in base:
•	all’art. 136, lettera …..), del suddetto decreto legislativo,
•	all’art. 142, comma 1,  lettera ….) del suddetto decreto legislativo,
e che le opere previste sono attribuite alla competenza di codesta Amministrazione ai sensi dell’art. 80, comma 3, lettera ……), della legge regionale 11 marzo 2005, n. 12.

Segnala che l’ambito interessato dall’intervento proposto è inoltre assoggettato ai seguenti vincoli …...…………….………

Il sottoscritto dichiara altresì che per precedenti interventi su tale immobile è stata rilasciata da ………………………………..…..……., l’autorizzazione paesaggistica n. …………. in data ………..

Si allegano a corredo della domanda, la relazione paesaggistica e gli elaborati di progetto, così come richiesti dalla normativa vigente.

Firma
Da autenticarsi secondo le modalità previste dal comma 3, dell’art. 38, del D.P.R. 445/2000