OGGETTO: 	Dichiarazione di inizio dell’attività di somministrazione di alimenti e bevande - Articolo 56 della L.R. 3 gennaio 2007 n. 1.

                                                                  Al Comune di   
                                                                  Ufficio _____________________________________
                                                                  ___________________________________________
                                                                     		Cap.          Città                         			         Provincia 

__l__  sottoscritt__  _______________________________________________________________________ nat__ a __________________________________________________________ il _____________________ di nazionalità _________________________________________ residente a ________________________ _______________________________________ Via/P.zza _______________________________________  __________________________ n. ______ codice fiscale _________________________________________  recapito telefonico ____________________________
•	Titolare dell’omonima impresa individuale con sede in _______________________________________ Via/P.zza  ___________________________________________________________________________
•	Legale rappresentante della ditta ________________________________________________________ con sede in __________________________________________________________________________ Via/P.zza  ___________________________________________________________________________ partita I.V.A. ______________________________________ iscritta al Registro Imprese della CCIAA di ________________________________________ al numero _________ del ____________________
                                 
D I C H I A R A 

Di voler avviare un’attività di somministrazione di alimenti e bevande di cui all’articolo 56 della Legge Regionale n. 1/2007 da svolgersi:

•	Presso il domicilio del consumatore ……………………………………………. Quadro A
•	Negli esercizi in cui al somministrazione di alimenti e bevande 
viene svolta congiuntamente ad attività di intrattenimento,  …………………… Quadro B
•	Effettuata nelle mense, spacci aziendali, amministrazioni, enti  e
scuole esclusivamente nei confronti del personale dipendente …….…………… Quadro C
•	Effettuata negli ospedali, case di cura, case per esercizi spirituali, 
asili infantili, scuole case di riposo, caserme stabilimenti di forze 
dell’ordine e strutture similari senza fini di lucro in favore delle 
persone alloggiate e ospitate per fini istituzionali …..………………….……....  Quadro D
•	Effettuata in teatri, musei sale da concerto e simili …………………………….  Quadro E

QUADRO A

Sede operativa ___________________________________________________________________________
Mezzi in dotazione all’azienda _____________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

QUADRO B

nella sala da ballo o locale notturno sita in _____________________________________________________ 
__________________________ all’insegna ___________________________________________________
di cui alla licenza n. ________ del ___________________ rilasciata ex art.68 e/o 69 del T.U.L.P.S. 
nello stabilimento balneare sito in ___________________________________________________________ _________________________ all’insegna ____________________________________________________ di cui alla licenza di balneazione n. _________ del ____________________ ed alla concessione demaniale n. ____________ del ___________________ per l’uso del sedime demaniale  nell’impianto sportivo sito in _______________________________________________________________________________________  gestito da ______________________________________________________________________________ di cui all’autorizzazione n. _________ del ______________________ per _________________________ _______________________________________________________________________________________
Altro __________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

QUADRO C

Nella mensa aziendale sita in ______________________________________________________________  all’interno dell’azienda ____________________________________________________________________ con sede in ______________________________________________________________________________
Nello spaccio annesso all’azienda, amministrazione, ente e scuola, denominata _____________________ _______________________________________________________________________________________
sita in __________________________________________________________________________________

QUADRO D

Nell’Ospedale ___________________________________________________________________________ sito in __________________________________________________________________________________

Nella Casa di cura ________________________________________________________________________
sita in __________________________________________________________________________________

Nella Casa per esercizi spirituali ___________________________________________________________ sita in __________________________________________________________________________________

Nell’Asilo Infantile _______________________________________________________________________ sito in __________________________________________________________________________________

Nella Scuola ____________________________________________________________________________ sito in __________________________________________________________________________________

Nella Casa di Riposo _____________________________________________________________________ sita in __________________________________________________________________________________

Nella Caserma __________________________________________________________________________ sita in __________________________________________________________________________________

Nella Caserma delle forze dell’ordine ________________________________________________________ sita in __________________________________________________________________________________

Nella Struttura di accoglienza per immigrati e rifugiati __________________________________________ sita in __________________________________________________________________________________

Altro __________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________

QUADRO E

Museo  ________________________________________________________________________________ sito in _________________________________________________________________________________

Teatro _________________________________________________________________________________ sito in _________________________________________________________________________________

Sala da concerto ________________________________________________________________________
sita in _________________________________________________________________________________

Altro  _________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________

per 
•	Nuova apertura
•	Trasferimento dell’esercizio sito in Via __________________________________________  autorizzazione o dichiarazione n. __________ del ________________________ 

con superficie  di mq. ____________ di cui 
      mq. ____________ riservati alla somministrazione 
      mq. ____________ servizi per il pubblico 
      mq. ____________ locali di servizio e per il personale
      mq. ____________ destinati ad altri scopi

in forma 
•	Annuale 
•	Stagionale dal __________________ al _____________________

 Data _____________________                                                       __________________________________
                                                                                                           Firma 

NOTA INFORMATIVA

L’attività di cui alla presente dichiarazione potrà essere legittimamente intrapresa decorsi trenta giorni dalla data di presentazione  e non oltre sei mesi dal predetto termine.
Contestualmente all’inizio dell’attività l’interessato ne deve dare comunicazione  al Comune ed alla Camera di Commercio competente.

SPAZIO RISERVATO ALL’UFFICIO

La presente autocertificazione è stata sottoscritta alla presente dell’impiegato addetto  che ha identificato il dichiarante mediante ________________________________________________________________________________________ rilasciata da   _____________________________________________________  il  _____________________________

La presente autocertificazione è stata sottoscritta prima della presentazione allegando ___________________________ ________________________________________________________________________________________________